«Психотехника парадокса»
Раздел 7. ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ РЕЦЕПТЫ И ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ПАРАДОКСЫ
Предписание симптома
Самой популярной формой терапевтического или прагматического парадокса является предписание симптома. По мнению Рорбауха и его коллег (1977), в парадоксальном рецепте заключено следующее сообщение: а) чтобы избавиться от симптома, сохрани его и/или усиливай; и б) заставь себя проявлять свой неконтролируемый симптом.
Подходя к интервенциям Милтона Эриксона как к моделям, Зейг (1980в) называет три принципа предписания симптома. Ими являются: а) использование системы координат пациента; б) использование поведения, мотивации или убеждений пациента для проведения мелких изменений; и в) разрешение пациенту использовать собственные ресурсы для нахождения выхода из проблемы. Короче говоря, терапевт должен стремиться получить решение от пациента.
Механизм действия техники предписания симптома не так прост, как может показаться на первый взгляд. Зейг (1980в) отмечает, что симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов. А следовательно, симптом является сложным явлением, и терапевт может прописать пациенту любой элемент этого комплекса. Зейг выделяет следующие элементы:
- а) Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома)
- б) Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома)
- в) Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома)
- г) Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает – симптом)
- д) Релятивный (влияние симптома на окружение пациента)
- е) Связанный с позициями (attitudinal) (позиция пациента в отношении симптома).
- ж) Символический (объект, символизирующий симптом).
Предписывая симптом, терапевт иногда выбирает из всего комплекса лишь один элемент. Он может, к примеру, предписать когнитивный элемент депрессии, дав при этом следующие рекомендации: «Всякий раз, когда ты будешь переживать депрессию, обращай внимание на то, что ты говоришь о себе и себе. Учись у своей депрессии. Составь список всех своих мыслей на эту тему и представь его мне на следующем сеансе». Нелегко сформулировать какие-то особые указания относительно того, на каком элементе следует сосредоточить своё внимание в данной ситуации. Приведенная схема может помочь терапевту подстроиться к образу мышления (ощущениям и т.д.) пациента в связи с проблемой.
В предыдущем разделе мы рассматривали парадоксы, базирующиеся на подчинении и на сопротивлении. Нами также обсуждались способы склонения пациента к сотрудничеству, т.е. к выполнению назначенных заданий. Зейг (1980а) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы на реализацию пациентом директивы. Первой из них является обоснование парадокса. Этот широко применяемый метод уже описывался нами. Вторая техника – косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом – например: «На этой неделе ничего не делай со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!» Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома. Третий метод заключается в предписании симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые директивы. Данная техника оправдывает себя в отношении заданий, ориентированных контекстуально. Терапевт перечисляет несколько условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может оказать сопротивление, отказываясь выполнять часть задания. В качестве четвёртой техники Зейг называет использование любопытства пациента, который узнаёт, что он в определённое время, в определённом месте и т.д. получит специальное задание. Последним методом является вызывание мелких изменений в симптоме. Данное действие следует воспринимать, исходя из феноменологической перспективы – это значит, что терапевт, применяющий данную технику, должен принять во внимание, насколько важными являются для пациента отдельные аспекты симптома. В то время как пациент описывает свой симптом, терапевт пытается оценить, на какие элементы его собеседник обращает особое внимание, а какие вообще пропускает. К примеру, пациент может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, и при этом никогда не вспоминать о сопутствующих ему мыслях. В этом случае терапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, т.к. изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызывает наименьшее сопротивление. Перечисленные техники оказываются также пригодными в ходе проведения иных парадоксальных интервенций.
В литературе мы находим десятки описаний случаев, в которых применялось предписание симптома на индивидуальном, интеракционном и трансакционном уровнях. Они иллюстрируют способ проведения этой интервенции, характерные типы проблем и отношений пациентов, а также различные стратегии.
В начальном периоде предписание симптома на индивидуальном уровне было главным образом сферой логотерапевтов. Они применяли метод, который получил название парадоксального намерения. Данная стратегия, разработанная Виктором Франклом :(1 967), с успехом использовалась в лечении фобий и различных навязчивых идей (Герц, 1962). Техника парадоксального намерения приближена к предписанию симптома. Терапевт рекомендует пациенту упражняться в проявлении симптома в крайней форме и делать это как можно чаще. Симптом исчезает, когда пациент начинает осознавать всю его абсурдность; он как бы смотрит на себя со стороны, и это позволяет ему посмеяться над собственным симптомом.
Франкл (1975) описывает явление замкнутого круга, которое возникает, когда симптомы вызывают страх перед рецидивом, или т.н. страх ожидания. Страх является причиной фактического рецидива, а это в свою очередь усиливает переживаемый страх и чувство беспокойства. Техника парадоксального намерения нацелена на избавление от панического бегства от этого страха и от навязчивого стремления преодолеть его. Терапевт склоняет пациента отказаться от выработанных механизмов сопротивления и помериться силами со своими страхами.
Франкл (1975) приводит случай с женщиной, которая на протяжении 15 лет страдала клаустрофобией. Она боялась пользоваться транспортом и входить в помещения. Всякий раз, когда ей предстояло войти в замкнутое, ограниченное пространство, она переживала сильный страх и была уверена в том, что задохнётся и умрёт. В ходе десенсибилизирующего лечения (desensitization treatment), терапевт посоветовал пациентке максимально усилить свои симптомы и осознанно искать места, в которых у неё эти симптомы активно проявлялись ранее. Уже через неделю женщина без всяких опасений могла посещать (сначала вместе с мужем, а затем и самостоятельно) различные места, куда ранее входила лишь в случае крайней необходимости.
Техника предписания симптома применялась также при лечении множества иных индивидуальных проблем, в которых большую роль играло сопротивление. Лемб (1980) описывает случай, когда студентка испытывала сильное чувство страха перед экзаменами, иногда дело заканчивалось потерей сознания. Впервые симптом появился после шокирующего случая с её бывшим парнем. Обследованием и лечением девушки занимались специалисты двух престижных медицинских институтов, но всё оказалось безрезультатно. Лемб встретилась с ней в качестве её преподавателя. Девушка обратилась к ней с просьбой дать ей разрешение индивидуально выполнять экзаменационный тест, объясняя, что в противном случае, она может прямо в экзаменационном зале упасть в обморок. В ответ на это Лемб, страдающая эпилепсией, представила ей собственную проблему. Она в деталях описала студентке несколько своих самых сильных приступов. Они были настолько сильны, что их последствия – не будь проблема столь серьёзной – могли бы показаться комичными (к примеру, после одного из таких приступов всё днище в автомобиле её матери было устлано клубникой). Лемб заявила, что она значительно превосходит студентку в искусстве терять Сознание, и пригласила её посоревноваться с ней в этом деле. Преподаватель приказала девушке идти домой и там упражняться в своих обмороках. И если студентка в ходе экзамена победит терапевта в способности терять Сознание, то она получит наивысшую оценку за свою экзаменационную работу. В день экзамена Лемб напомнила о сделанном ею вызове. В ходе выполнения контрольного теста студентка начала судорожно дышать; Лемб заметила это и жестом попросила её увеличить усилия для полной потери сознания. Студентка рассмеялась и возвратилась к своей работе. После этого случая она больше никогда не теряла сознания.
Другой случай подобного типа касался пациента дневного психиатрического отделения. Мужчину не покидали навязчивые мысли о том, что он в любую минуту может умереть и что он может выполнять лишь физическую работу. Терапевт поочерёдно перечислял различные должности, которые пациент мог бы занять, но тот всякий раз находил какой-нибудь повод, чтобы отклонить суггестию. Тогда специалист подбросил ему мысль устроиться в погребальное бюро бальзамировать останки. Пациент усмехнулся и заявил, что перспектива такого занятия не слишком его вдохновляет. В конце концов терапевт сказал, что пациент мог бы стать гробовщиком: если бы он неожиданно умер на работе, он бы просто свалился в гроб, и всё бы было закончено. Мужчина разразился смехом и сказал, что – несмотря на некоторые плюсы такой должности – он не чувствует себя настолько близким к смерти, чтобы принять эту работу. При каждой конфронтации с перспективой близкой смерти или с личным отсутствием профессиональной квалификации пациент демонстрировал сопротивление. К сожалению, он присутствовал лишь на одном сеансе с этим терапевтом (Уиксом). Ведущий этого пациента психиатр продолжал применять ту же самую стратегию и спустя несколько недель мужчина, хотя и не нашёл для себя постоянного места работы, уже гораздо меньше думал о смерти.
Вацлавик и его сотрудники (1974) предложили две интересные разновидности предписания симптома в индивидуальной терапии. Первую из них они назвали так: «Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться».
Данный метод применяется в случае заторможенности или стыда, сопутствующего определённому поведению, например такому как публичное выступление. Терапевт советует пациенту, что называется, носиться со своим симптомом. Кому-то, кто краснеет, можно приказать залиться красным румянцем, а лицу, смущающемуся во время выступления – демонстрировать максимальную нервозность. Другая разновидность техники предписания симптома помогает выявить тщательно скрываемое. Процедура основывается на уже упоминавшемся принципе: мелкие изменения могут привести к значительным результатам. Если у пациента навязчивый страх перед совершением ошибки, терапевт склоняет его к тому, чтобы в ситуации, когда обычно дело доходит до проявления симптома, он умышленно совершил какую-нибудь мелкую ошибку.
По мере развития семейной терапии всё большую популярность приобретают парадоксальные рецепты, применяемые на уровне супружеских пар и семей. Терапевт, собирающийся проводить интервенции на этих уровнях, должен сначала детально проанализировать последовательность поведения, помня о том, что причинность в отношениях имеет не линейный, а циркулярный характер. И лишь после этого он может представить системе свой рецепт. Его следует преподнести таким образом, чтобы пациенты не смогли ни прокомментировать его, ни аннулировать. Связка должна быть очень прочной; единственной возможностью покинуть её должен стать скачок на более высокий уровень. В некоторых случаях стоит признаться в том, что данное поведение является предписанием врача, но если будет задан непосредственный вопрос, касающийся рецепта, следует выступить с опровержением.
Результатом рецепта является двойная связка. Одно из условий создания двойной связки – невозможность комментирования ситуации. Поэтому, представляя рецепт, иногда следует проинструктировать всех заинтересованных, чтобы они не признавались в том, что реализуют некий рецепт. Участникам можно посоветовать отрицать тот факт, что данное действие является их домашним заданием. Многие супруги и семьи сразу же распознают двойную связку, вытекающую из директивы. Такие пациенты спрашивают, как им отличать, когда они ведут себя «на полном серьёзе», а когда выполняют задание.
В одной молодой семье отсутствовали конкретные правила, касающиеся распределения домашних обязанностей. Муж постоянно просил жену брать на себя всё, что было связано с ведением домашнего хозяйства. Женщина уступала, но постепенно в ней накопилось столько горечи и обиды, что она в конце концов разразилась гневом. Терапевт посоветовал мужу ежедневно просить жену о трёх вещах, которые его партнёрша наверняка не захочет выполнить. Однако ему нельзя было признаваться в том, что данные просьбы являются элементом задания. В ответ на эти требования партнёрша сначала должна была выкручиваться, а затем решительно отказать. Муж же должен был настаивать, до тех пор, пока женщина трижды не ответит «нет». В рамках обоснования директивы терапевт объяснил, что жена должна научиться отказывать, и для этого ей необходима тренировка. Данное обоснование отчасти было правдивым, но помимо этого, здесь также речь шла и о том, чтобы муж научился принимать к сведению отказы жены и соответствующим образом на них реагировать. Мужчина сразу же сориентировался в том, что его партнёрша может «всерьёз» отказать ему в какой-нибудь просьбе, поскольку воспримет её в качестве элемента домашнего задания. Директива принуждала его тщательно продумывать каждую просьбу перед тем, как её произнести. До этого времени он считал, что все его желания были разумными, и он совершенно не отдавал себе отчёта в том, чего они стоили его жене.
Существуют также и другие ситуации, в которых предписанное пациенту поведение содержит элемент отрицания. Включение отрицания в рецепт выполняет двойную роль. Во-первых, оно усиливает эффект двойной связки, а во-вторых, прописывается важный элемент симптоматического поведения.
В одной семье за 13-летним мальчиком была закреплена обязанность один раз в месяц делать генеральную уборку в своей комнате. Всякий раз он очень небрежно выполнял это задание, но при этом не хотел признаваться в своей неаккуратности; тогда мать называла его вруном, а он злился и обижался. Терапевт именно эту последовательность действий и прописал семье, но с одной существенной разницей. Мальчик должен был убрать комнату, оставив балаган лишь в одном месте, так чтобы можно было быстро навести порядок, когда он будет «пойман». В свою очередь матери рекомендовалось проводить инспекцию, не уступающую по своей строгости армейской. По окончании обследования она должна была угадать, в каком месте сын оставил непорядок. Терапевт склонял парня к тому, чтобы он максимально осложнил матери выполнение её задания, оставляя беспорядок, который очень трудно заметить - например, пыль в углу или же книгу, лежащую не на своём месте. Если бы мать угадала, что именно не в порядке, сын должен бы был не согласиться с этим и сказать, что «балаганом» является что-то другое, о чём мать не упомянула. Включив в ситуацию мотив несогласия, отрицания, терапевт по существу прописал типичный ход событий и предотвратил борьбу за власть. Парень мог бы победить либо получить преимущество, если бы как следует выполнял свою обязанность и оставлял беспорядок, который будет очень трудно заметить.
Парадоксальные рецепты, как правило, даются в форме домашних заданий. Замечания на тему конструирования заданий такого типа мы представляем в пятом разделе. Домашние задания можно использовать по-разному. Хейли описывает (1973), как Эриксону удалось ослабить связь между чрезмерно заботливой матерью и её сыном. Мальчик почти каждую ночь мочился в постель. Отчаявшаяся мать привела его к Эриксону, который обоим им назначил задание. Мать должна была ежедневно вставать и проверять постель сына. Если бы она оказалась мокрой, мальчик тоже должен был бы встать и под наблюдением матери упражняться в каллиграфии. Если бы постель оказалась сухой, мальчик имел бы право спать дальше, но мать и так уже была бы на ногах. Мальчик согласился на эти условия, поскольку для матери они были ещё более тягостными. Всё закончилось тем, что сын перестал мочиться в постель, приобрёл красивый почерк, снискал признание матери и ещё более сблизился с отцом – он начал играть с ним в Футбол.
Хари-Мастин (1975) применила подобную стратегию в отношении четырёхлетнего мальчика, демонстрировавшего частые приступы злости. Она посоветовала мальчику продолжать в том же Духе, но лишь в специально отведённом для этого месте в доме, которое было совместно выбрано ребёнком и его родителями. В ходе очередного сеанса терапевт велела мальчику выбрать определённое время суток для приступа злости. Третий сеанс показал, что эти приступы стали очень редкими. Хари-Мастин выразила обеспокоенность по поводу резкого изменения и попросила мальчика выбрать один день на следующей неделе, в который он бы устроил очередную истерику. С тех пор приступы злости не возобновлялись.
ДеШазе (1975) приводит замечательный пример задания, целью которого является привлечение внимания к функции симптома в семейных интеракциях. Одна семья привела к терапевту 14-летнего сына, который был замечен за воровством. Специалист велел отцу и сыну спрятать (действуя при этом заодно) в разных местах в доме пять долларовых банкнот. При этом он предупредил, что, если сын в течение недели воздержится от воровства, он сможет прийти на индивидуальный сеанс, на проведение которого ранее терапевт не соглашался. В противном случае на встречу должна была прийти вся семья. Сын выполнил условие и прошёл индивидуальный сеанс, на котором терапевт посоветовал ему украсть две банкноты, но при этом воздержаться от своего обычного драматического признания собственной вины, отложив его доследующего визита. В ходе очередной встречи состоялась драматическая демонстрация чувства вины грешного сына, которая – как обычно – привлекла внимание всей семьи, но на этот раз все знали о соучастии отца, который вполне осознавал свою роль в эпизодах кражи; об этой роли узнали и другие члены семьи.
По мнению ДеШазе (1978а), парадоксальные рецепты оказываются полезными в работе с определёнными типами союзов.
ДеШазе использует классификацию, предложенную Джексоном (1968), выделяя союзы стабильные удовлетворяющие, нестабильные удовлетворяющие, стабильные неудовлетворяющие, и нестабильные неудовлетворяющие. Участники удовлетворяющих союзов хорошо реагируют на рецепты типа: «Больше ссорьтесь для того, чтобы вы могли меньше ссориться». Лица, остающиеся в неудовлетворяющих союзах, лучше реагируют на парадоксы иного типа, о которых пойдёт речь чуть ниже.
В предыдущем разделе мы ознакомились с несколькими методами, применяемыми Маданес (1980) при предписании поведения родителям, в которых лицом, идентифицированным как пациент, является ребёнок. К ним относятся рецепты, приказывающие ребёнку иметь проблему; притворяться в том, что он имеет проблемы; и притворяться в том, что он помогает родителям. Парадоксальные терапевты редко используют интервенции, обращённые к притворству. Однако, как показывает практика, подобного рода техники могут оказаться эффективными в инициировании изменений. Самый простой метод – порекомендовать пациенту иметь проблему. Это позволяет ему обрести контроль над симптомом, который по его же определению до сих пор частично либо полностью находился вне его контроля. Данная директива одновременно с этим означает разрешение на проявление симптома, т.к. она наделяет его позитивным значением.
Прекрасным примером использования «притворства» является случай «Современного Маленького Ганса» (Хейли, 1976). Чтобы избежать рецидива фобий у мальчика, который страшно боялся собак, терапевт посоветовал ребёнку притворяться, что он боится своей новой комнатной собачки.
Однажды мы проводили курс лечения с одной супружеской парой, у которой возникли проблемы с родителями жены. Они постоянно одаривали молодых подарками и давали им завуалированные задания. Мы посоветовали пациентам просить у родителей всё большего. Кроме того они должны были прикинуться совершенно беспомощными и инфантильными. На этом последнем задании мы сделали особый акцент, принимая во внимание фактическую незрелость супругов. Притворившись по-детски наивными, пациенты не только смогли отдать себе отчёт в собственном поведении, но и – согласно инструкции – сблизились друг с другом, советуясь, как быть инфантильными, чтобы надлежащим образом выполнить парадоксальное задание.
Андольфи (1980) выделяет ещё один рецепт, заключающийся в предписании правил, действующих в системе. Данную интервенцию мы проиллюстрируем на примере одного из рассматриваемых нами случаев. В одной семье действовал принцип, запрещающий ссоры и стычки. Пациенты получили следующую инструкцию: «В течение следующей недели у вас наверняка дело дойдёт до ситуации, в которой вы рассердитесь друг на друга, и вам захочется проявить свою злость в форме ссоры. Семейный принцип, запрещающий ссоры, хорош, т.к. борьба могла бы уничтожить вашу семью. Когда в следующий раз в воздухе вновь запахнет ссорой, вы должны избежать её, закрывшись каждый в своей комнате. Скрывайте свою злость, а если вас спросят – отрицайте присутствие в вас этого чувства». Следует обратить внимание на то, что данная директива предписывает правило, запрещающее борьбу и комментирование самого правила. Однако с другой стороны она внушает, что люди иногда чувствуют озлобленность и говорят об этом чувстве. Парадоксальное сообщение вызывает также «игру в угадывание», заставляя семью задуматься над тем, кто является плохим и старается скрыть это.
Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) описывают технику, которая на первый взгляд схожа с применяемым Андольфи (1980) методом предписания правила. Главное различие заключается в том, что подход Миланской группы является более формальным и конкретным. Они применяют парадоксальный рецепт, Называемый семейным ритуалом.
Предписывается он семьям, в которых сформировался деструктивный миф. Семейный ритуал призван изменить «правила игры, а тем самым эпистемологию семьи, не прибегая при этом к объяснениям, критике и иной вербальной интервенции» (Сельвини-Палаццоли и др., 1978а, стр.95). Данная техника уделяет большое значение каждому элементу. В рецепте детально оговариваются все аспекты действия: время, место, частота, произносимый текст и очерёдность выступающих членов семьи. Некоторые семейные ритуалы исполняются многократно, а некоторые - лишь раз.
Очередная техника, разработанная Сельвини-Палаццоли и её коллегами (1978в), называется ритуализированный рецепт, Она используется в работе с семейными системами, в которых носителем симптома является ребёнок. Такой рецепт лишён содержания. Он лишь в ограниченной степени навязывает семье конкретные аспекты поведения. Данную технику можно применять при работе с различными семьями, т.к. она не требует предписания какого бы то ни было однозначного поведения. Ритуализированный рецепт основан на следующей схеме; «С завтрашнего дня и до следующего сеанса, с X до Y часов (следует убедиться в том, что в это время вся семья будет дома), по вторникам, четвергам и субботам действует принцип: чтобы ни сделал Z (имя пациента и перечень его симптомов), отец сам, по собственному усмотрению, решит, каким образом его следует привлечь к ответственности. Мать должна вести себя так, словно её там и вовсе нет. По понедельникам, средам и пятницам действует следующий принцип: чтобы ни сделал Z, мать получает полную свободу решать, что ей делать с ребёнком. Отец должен вести себя так, словно его там и вовсе нет! По воскресеньям все должны вести себя спонтанно. Каждый из родителей в дни, отведённые на его интервенцию, должен записывать даже самые незначительные нарушения партнёром действующего правила, запрещающего вмешиваться. (Иногда обязанность вести запись нарушений установленных правил одним из родителей может быть поручена ребёнку, выполняющему роль судьи, либо самому пациенту, если он в состоянии выполнить это задание)» (стр.5).
Данный рецепт несёт в себе несколько функций. Во-первых, не позволяет родителям мешать друг другу заботиться о ребёнке. Сельвини-Палаццоли и её коллеги утверждают, что частью проблемы является неспособность родителей к сотрудничеству. Во-вторых ломаются установленные трансакционные паттерны, или треугольники. Рецепт провоцирует родителей на соперничество: кто сможет лучше помочь ребёнку. В-третьих, задание поставляет терапевту ценную информацию, особенно если оно не будет выполнено согласно директиве. Как и все домашние задания, ритуализированный рецепт представляет собой диагностическое орудие. Его сущностью является предписание процесса или паттерна интеракции меду членами семьи.
Рецепты, связанные с временем
В некоторых парадоксальных рецептах выполнение задания назначается на определённое время или зависит от определённых внутренних событий (таких как чувства) либо действий других людей.
Важной и достаточно популярной формой рецепта является планирование симптомов (Ньютон, 1968). Данная процедура заключается в определении конкретного времени воспроизведения симптома, а также в определении того, как долго пациент должен каждый раз играть данное поведение. Планированию симптомов обычно предшествует какое-то обоснование, которое призвано убедить пациента реализовать рецепт. Терапевт может приводить следующие аргументы: «Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, как его можно вызвать» или «Симптом так или иначе проявит себя, поэтому будет лучше, если вы обретёте над ним контроль». Затем следует запланировать симптом, т.е. порекомендовать пациенту ежедневно в течение определённого времени отдаваться симптоматическому поведению; можно также определить конкретное время выполнения этого задания.
Пациентке, которой было присуще хроническое чувство страха, и которая постоянно была чем-то обеспокоена, было рекомендовано ежедневно отводить один час на переживания. Как объяснил терапевт, волнение женщины вытекало из того, что в прошлом она всегда избегала мыслей о проблемах, и поэтому ею не проводились никакие изменения. Если же сейчас она желает избавиться от своих страхов, ей следует научиться эффективно переживать. «Эффективное переживание» предполагало прокручивание в голове мыслей о самом плохом. Женщина должна была также составить список проблем, которые могла бы использовать в отведённое на беспокойство время. Терапевт предупредил, что женщине следует переживать в течение всего часа, несмотря на то, что ей, возможно, захочется закончить всё это раньше.
Лица, получившие такой рецепт, в течение первых нескольких дней, ощущают большой дискомфорт и переживают на протяжении всего отведённого им на это занятие времени. Но уже спустя несколько дней всё это начинает надоедать пациентам, и они хотят прервать выполнение задания, твердя, что они уже больше не переживают и считают, что им совершенно ни к чему «отравлять себе жизнь».
При планировании симптомов иногда следует также уточнить время реализации задания. Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был «сыгран» до того, как он проявит себя спонтанно - естественно, при условии, что существует некое типичное время проявления симптома. Терапевт может посоветовать «исполнять» симптом сразу же после пробуждения, вечером в постели, среди ночи или в течение первых пяти десяти минут каждого часа. Однако планирование проявления симптома на определённое время не всегда оказывается наилучшим решением. Если симптомом являются эмоциональные состояния (например: страх, депрессия, беспокойство, ощущение собственной никчемности) или навязчивые мысли, может их проявления можно поставить в зависимость от спонтанного появления симптома. Когда рождается данное чувство, пациент получает задание «оставаться с ним» на протяжении определённого времени и стараться максимально его усилить.
Прежде чем определить, как долго пациент должен испытывать данные эмоции, можно порекомендовать ему продлить период их присутствия. Один мужчина время от времени страдал депрессией. Терапевт посоветовал ему в период пониженного настроения ожидать того момента, когда он почувствует себя лучше, а затем заставить себя ещё в течение 15 минут оставаться в состоянии депрессии. Лишь после этого он мог позволить себе улучшить самочувствие. Такой рецепт призван доказать пациенту, что он контролирует свои чувства. После выполнения задания пациент, как правило, осознаёт, каким образом он поддерживает нежелательное настроение – ведь эти же мысли он использует при реализации директивы. Обучаясь продлевать эмоциональные состояния, пациент также учится контролировать своё самочувствие. Если речь идёт о каком-то конкретном поведении, самым лучшим будет предложить пациенту чаще его демонстрировать и причём делать это в преувеличенной форме. Один начинающий терапевт считал, что ему следует непрерывно учиться и постоянно повышать свою квалификацию. Когда его терапевт предложил ему принести на сеанс свои книжки и проверить по ним всё, в чём он не будет уверен, молодой человек осознал абсурдность этой идеи и его навязчивость на почве обучения исчезла.
Описательные парадоксы
Описывая какое-нибудь поведение, мы тем самым определяем, какие черты должны его характеризовать. Описание явления представляет собой утверждение, что данное явление существует именно таким образом, причём предполагается, что другие разделяют нашу точку зрения. Описание становится рецептом, приказывающим другим принять наш способ восприятия явления. Описательные сообщения, предаваемые нами пациентам, обычно выражаются в письменной форме и состоят из трёх частей. Две из них обращаются к широко известным парадоксальным техникам, а в третьей, мы используем собственный метод. Описательные парадоксы чаще всего используются нами в работе с супружескими парами или с семьями. К этой теме мы вернёмся чуть ниже.
Вот они три части, из которых состоит передаваемое нами сообщение: 1) позитивное значение; 2) диалектическое описание союза; 3) загадочное высказывание или задерживание изменения. Сначала мы говорим супругам или членам семьи, что нам очень нравится сформированный ими паттерн поведения или симптомов. Как правило, мы начинаем со следующих оборотов: «Нам нравится...», «Мы хотим вас поздравить...», «У вас необыкновенный талант (способности к... и т.д.)». Короче говоря, поведение, которое ранее определялось как негативное, получает позитивный ярлык. Вторым элементом сообщения является описание специфики семейных отношений в диалектических категориях. Это основывается на представлении пациентам противоречий, полярности, присутствующих в их взаимоотношениях (если, к примеру, один из супругов или членов семьи имеет перевес, если он «хороший» и всегда оказывается прав, то другой должен проигрывать, быть плохим или неправым). А, следовательно, существующая в системе поляризация описывается и при этом преувеличивается. Формулирование результативного сообщения требует глубинного понимания динамики системы. Наш опыт показывает, что дисфункциональные семьи характеризуются полярностью. Существует множество типов поляризации, которые могут присутствовать в семейной системе. Они детально описаны в теориях семей, предложенных Л'Абатом (1976), Стерлином (1974), а также Спарком и Бошомерны-Наги (1973).
Третья составляющая сообщения – обращённый к семье вопрос, касающийся паттерна её поведения. Как правило, мы спрашиваем, действительно ли члены семьи удовлетворены описанной ситуацией, и просим их «обдумать» иные формы отношений или же предлагаем им альтернативные образцы. В третьей части сообщения может также оказаться высказывание, задерживающее наступление изменения. Мы рекомендуем пациенту не изменяться или же предупреждаем, что изменение повлечёт за собой большой риск. Примером письменных парадоксальных сообщений являются приводимые ниже письма:
Дорогие ________!
Я восхищён вашей требовательностью и взаимной заботой.
Каждый из вас уважает чувство партнёра и не хочет его обидеть.
По-моему очень хорошо, что вы стараетесь стать похожими друг на друга. Именно благодаря этому вам удалось создать гармоничный союз и изменять его в данный момент было бы делом весьма рискованным. Зачем изменять систему, которая вполне себя оправдывает?
Дорогие ________!
Вы сделали совершенно правильный вывод: Эдди не такой, как все. От других он отличается тем, что взрослеет медленнее своих ровесников; сосание большого пальца отражает его потребность в возвращении к раннему детству. Прежде чем он достигнет зрелости, соответствующей его возрасту, он должен будет пройти через период незрелости, для которого характерно такое поведение, как сосание большого пальца.
Нам бы хотелось, чтобы вы помогли Эдди как можно быстрее повзрослеть. Поскольку сосание пальца является важным элементом его развития, вы должны разрешить ему делать это и даже поощрять подобное поведение. Чтобы быть уверенными в том, что он не сосёт слишком мало, вы должны всякий раз, когда увидите, что мальчик вкладывает палец в рот – настаивать на том, чтобы он сосал большой палец по крайней мере в течение 10-15 минут, будь то в школе или дома.
Возможно, Эдди будет пытаться бунтовать и откажется сосать палец. Если это случится, напомните ему, что он в этом нуждается.
Большое вам спасибо за ваше не безразличие. В конце нам бы хотелось попросить вас прочитать это письмо вместе с Эдди как в школе, так и дома.
Третье письмо, адресованное супружеской паре, иллюстрирует применение описательного сообщения в соединении с техникой предписания симптома, оно также показывает, как можно деликатным образом воспользоваться метафорой. Письмо содержит многочисленные обращения к сексуальной сфере, поскольку каждый из супругов жаловался на различные сексуальные отклонения своего партнёра.
Дорогие ________!
В ходе сеанса огромное впечатление на нас оказало ваше профессиональное умение ссориться. Редко можно встретить пару, которая довела бы свои ссоры до такого совершенства. Каждый из вас проявляет большую чувствительность, реагируя на деликатные сигналы, высылаемые партнёром; вы оба приступаете к атакам и контратакам с точностью хорошо смазанной машины. Мы убеждены в том, что ваша неустанная увлечённость борьбой является способом выражения любви и взаимной заботы. По какой ещё причине двоим любящим людям тратить столько времени и энергии, терпеть такую боль, жертвовать собой и обрекать себя на страдания? Ссоры служат также поддерживанию вашего союза в идеальном равновесии, предупреждая как чрезмерную близость, так и чрезмерное отдаление. К сожалению, что-то выбило вас из этого равновесия – наверняка вы пытались слишком быстро сблизиться друг с другом. Чтобы вернуть гармонию, вы должны обратиться к проверенному эффективному методу, заключающемуся в практиковании ссор – даже если вам придётся притворяться в том, что вы ссоритесь. Если же, однако, вы, несмотря на наши рекомендации, решите рискнуть и попытаетесь ещё больше сблизиться друг с другом – для вас существует лишь один более-менее безопасный способ поведения.
Ник, когда ты захочешь, чтобы Дорис сблизилась с тобой, ты должен будешь пытаться достичь этого, притворившись беспомощным, подавленным и дезориентированным. Ни в коем случае тебе нельзя открыто говорить Дорис, чего ты от неё хочешь. Дорис, когда ты увидишь, что Ник ведёт себя подобным образом, тебе следует проявить заботливость, ответственность, организованность и усердие; однако ты не должна предлагать Нику никакой фактической помощи, поскольку тебе известно, что это всего лишь игра. Дорис, всякий раз, когда тебя будет посещать это желание, ты должна будешь передать его Нику через поведение, противоречащее тому, что ты чувствуешь. Тебе следует ругать его за каждое движение в твоём направлении до тех пор, пока ты уже не сможешь дальше терпеть. Мы отдаём себе отчёт в том, что это письмо не совсем понятно вам, и что всё написанное в нём, звучит достаточно необычно. Именно поэтому вы должны будете читать его на протяжении нескольких дней, до тех пор, пока вы не поймёте его содержания.
СДЕРЖИВАНИЕ
В психотерапии присутствует миф о том, что терапевт всегда должен стремиться склонить пациента к изменению. От него ждут поддержки и оптимистического взгляда в будущее. Если ход терапии нельзя назвать гладким, терапевт должен прикладывать больше стараний. Иногда случается, что, чем больше усилий прикладывается со стороны терапевта, тем меньшее участие в терапии принимает пациент. Подход подобного типа может привести к зависимому союзу, в котором терапевт играет роль спасителя. Когда становится очевидным, что изменения не произошло, терапевт, как правило, обвиняет клиента в нежелании сотрудничать, либо заканчивает лечение, направляя пациента к другому специалисту.
Избежать этой проблемы может помочь метод, называемый сдерживанием. Данный термин используется в отношении всех тех ситуаций, когда терапевт удерживает пациента от изменения. Рорбаух и его сотрудники (1977) утверждают, что сообщение, содержащееся в удерживающем высказывании, звучит следующим образом. Чтобы измениться, оставайся таким, каков ты есть, или перестань бороться. Существует множество способов сдерживания от изменения. Данные методы можно применять на разных этапах терапевтического процесса для облегчения достижения изменений или же для закрепления достигнутого. В литературе, посвящённой парадоксальной терапии, техникам сдерживания уделяется очень мало внимания, особенно в приводимых схемах использования парадоксальных методов. Как уже упоминалось, самой распространённой – и, на наш взгляд, самой эффективной – является следующая последовательность парадоксальных методов: позитивное значение, предписание симптома и сдерживающее сообщение.
Иногда терапевт решает обратиться к стратегии сдерживания уже на первом этапе процесса лечения, чтобы избежать проблемы, неразрывно связанной с психотерапией. Можно предположить, что пациенты, добровольно обращающиеся за помощью к специалисту, настроены на изменения. Почему же бывает так трудно добиться этих изменений? Откуда берётся явление сопротивления? Дело в том, что изменение означает утрату целостности или постоянства. Оно связано с психологическим риском, чувством опасности и необходимостью в адаптации. Изменение одного члена системы оказывает влияние на всех остальных. Когда пациент начинает изменяться, он не может предвидеть будущего поведения системы. Под угрозой оказывается идеал гомеостаза. Постоянство выполняет защитную функцию для «я» и для окружения. А поэтому не стоит удивляться настороженному отношению пациента к проведению изменений.
Негативные последствия изменения
Процедура, помогающая преодолеть настороженность лица, подвергаемого терапии, заключается в указании на последствия изменения, что в свою очередь призвано усилить мотивацию пациента. Данную интервенцию можно использовать при работе с различными случаями, но наиболее полезной она оказывается когда мы имеем дело с затянувшимися проблемами и сильным сопротивлением. К слову сказать, все техники сдерживания оказываются идеальными для пациентов, демонстрирующих высокий уровень сопротивления. К данной процедуре обращаются после совершения вступительной оценки и установления целей терапии. Терапевт информирует пациента о том, что последствия изменений могут быть как негативными, так и позитивными. Пациент утверждает, что желает изменений; но прежде чем терапевт согласится помочь ему в этом, он должен быть уверен, что пациент больше выиграет, нежели проиграет. Перед тем, как применить рассматриваемую технику, терапевт должен подготовиться к этому, т.е. задуматься над всеми «негативными» последствиями достижения пациентом желаемой цели. В действительности эти «негативные» последствия являются полезными, однако терапевт приклеивает к ним негативный ярлык. Будет полезно взвесить «негативные» последствия в отношении всех возможных областей жизни.
К нам обратился мужчина, который на протяжении многих лет страдал депрессией. Он неоднократно предпринимал попытки вылечиться, но улучшения не наступало. На одном из первых сеансов мы проанализировали «негативные» последствия возможного изменения. Ещё до встречи с клиентом мы приготовили перечень возможных последствий, а также попросили пациента подготовить собственный список. После упорядочения наши описания представляются следующим образом:
НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОТКАЗА ОТ ДЕПРЕССИИ
Окружение:
До сих пор пациент жил под стеклянным колпаком, не выходя за рамки общения с немногочисленными друзьями. Сеть его социальных контактов ограничивалась больной матерью, женой и терапевтами. «Негативные» последствия: если бы пациент отказался от депрессии, он смог бы завязать новые знакомства, что нередко вызывает стресс и ведёт к конфликтам и отвержению.
Родители:
Отца пациента уже не было в живых. Матери было уже за восемьдесят и она страдала депрессией с двадцатилетнего возраста. «Негативные» последствия: если бы пациент избавился от депрессии, мать могла бы обвинить его в нелояльности. Имел ли он право на большее счастье, нежели она?
Супружество:
Жена пациента была доминирующей, не терпящей возражений женщиной, обладающей в доме неограниченной властью. Она проявляла склонность к жёсткому поведению и, кроме того, неустанно высматривала в муже признак очередного депрессивного эпизода. «Негативные» последствия: после отказа от депрессии мужчина стал бы более асертивным и стремился бы взять на себя большую ответственность за супружескую жизнь. Такое изменение наверняка привело бы к ссорам и, кроме того, лишило бы жену её основного занятия. Что бы она тогда с собою делала?
«Я»:
депрессия сделала пациента зависимым от других. Он воспринимал себя как «человека с депрессией». «Негативные» последствия: после отказа от депрессии мужчина стал бы независимым человеком. Он выну¬жден бы был уже в зрелом возрасте начать поиск новой идентичности.
Дети:
У мужчины было двое взрослых детей. Он редко с ними встречался, т.к. отказался от всех поездок (один из депрессивных эпизодов начался у него во время поездки). Он чувствовал себя виноватым в том, что не уделяет детям достаточного внимания и не может оказать им финансовую помощь, т.к. это превышает его возможности. «Негативные» последствия: если бы пациент освободился от депрессии, он смог бы сблизиться с детьми. Он должен был бы их лучше узнать. Мужчина стал бы также более жёстким и мог бы перестать откликаться на их просьбы о деньгах, что наверняка привело бы к конфликтам.
Представляя каждое из этих «негативных» последствий, мы называли причины, по которым изменение могло бы повлечь за собой негативные последствия. При этом мы произносили следующее: «Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный паттерн сопутствовал вам на протяжении всей жизни, поэтому вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем вы решитесь от него отказаться».
Данная процедура предоставляет пациенту стимул к изменению. Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности. Если пациент не начнёт сомневаться в представленных ему «негативных» последствиях, следует усилить негативную формулировку. Реакция пациента, случай которого описывался выше, была следующей: «Если это и есть ожидающие меня «несчастья», я хочу их пережить».
* * *
Другой случай касался стареющих супругов. Когда самый младший ребёнок покинул их дом, партнёры попытались сблизиться друг с другом. Хотя в ходе терапии затрагивались и иные проблемы, достижение близости являлось для них самой важной задачей. Пациенты неоднократно добивались определённого успеха, но всякий раз всё возвращалось к первоначальному состоянию. Супруги получили парадоксальное письмо, содержащее: а) позитивное значение; б) рецепт, приказывающий жить рядом друг с другом (parallel marriage); и в) список пяти негативных последствий изменения.
Это последний пункт по существу представляет собой парадоксальное предвидение событий, которые могли бы произойти, если бы супруги сблизились друг с другом. Реакцией пациентов на письмо стало умножение усилий, прикладываемых к сотрудничеству. Оба супруга подвергли сомнению все пять пунктов из списка негативных последствий. Перед тем, как отправить письмо, терапевт сказал супругам, им. сначала следует разделиться.
Я детально обдумал все наши предыдущие встречи и пришёл к следующему выводу.
У меня нет никаких сомнений в том, что вы очень цените друг друга. Вы неоднократно доказывали это, и каждый из вас достигал определённого успеха в ходе данной терапии, хотя затем вы и возвращались к своему первоначальному «я».
В вашем союзе меня больше всего поражает то, как многим может пожертвовать каждый из вас ради партнёра. Мне кажется, что очень важно, а может даже и необходимо, чтобы вы отдалились друг от друга, т.к. это позволит вам сохранить брак и даст возможность существовать каждому как личности. Я начинаю подвергать сомнению возможность в вашем случае более тесного скрепления брачных уз. По крайней мере до сих пор все ваши шаги в этом направлении оказывали негативное влияние на ваш брак.
Быть может вам следует изменить поставленные перед собой цели и начать «жить рядом друг с другом». По моему убеждению последствия вашего сближения окажутся следующими:
Болезненный период повторного обсуждения ваших отношений. Резко измениться способ определения вами вашего же брака - возможно это вообще перестанет быть браком. Период угнетения. Вы бы начали спрашивать у себя, почему вы ранее не провели этих изменений, и вас бы мучили мысли о напрасно потерянном времени. Период интенсивного самоанализа. Вам бы пришлось про-анализировать причины, по которым вы так многим жертвуете ради своего брака, а затем решить, чего каждый из вас хочет. Многие годы вы охраняли друг друга от принятия индивидуальных решений.
Весьма вероятно, вы вскоре узнаете, что такое крупные ссоры.
Весьма вероятно, каждый из вас почувствует, что партнёр одержал над вами верх.
Мне бы хотелось, чтобы вы каждый вечер вплоть до нашей следующей встречи читали это письмо: один день пусть читает Марк, второй - Бетти - и так поочерёдно. Каждый вечер уделяйте обсуждению содержания письма по крайней мере полчаса. Сам же я поговорю с вами о нём на следующем сеансе и никак не раньше.
Торможение и запрещение изменения
Двумя другими техниками, помогающими терапевту решить проблему сопротивления пациента, являются сдерживание и запрещение изменения. Сдерживание изменения в принципе означает поддержание более медленного темпа по сравнению с темпом, выбранным пациентом. Применяя эту технику, мы, к примеру, говорим: «Не пытайся измениться быстрее, нежели ты можешь». «Если ты уж решил измениться, делай это медленно и осторожно». «Зачем тебе изменять то, что и так хорошо функционирует?» Вацлавик и сотрудники (1974) обычно в самом начале терапии подчёркивают, что «не следует спешить». Чтобы поднять уровень реактанса, они напоминают о значении совершения мелких изменений. Очередным этапом сдерживания от изменения является запрещение. Существует два популярных способа запрещения изменений. Вацлавик и сотрудники первый из них называют «капитуляцией». Терапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем прописывает ему его. Примерами сообщений и обоснований, предлагаемых нами пациенту при запрещении изменений, являются следующие высказывания: «Мне бы хотелось, чтобы в течение будущей недели вы поддались [название симптома]. Это позволит нам увидеть, как часто он проявляет себя» или «Симптом поможет вам узнать нечто важное о самом себе. Предлагаю вам провести один эксперимент. На протяжении всей будущей недели не пытайтесь бороться с симптомом и обращайте внимание на то, что происходит с вами непосредственно перед его проявлением, в ходе его существования и сразу же после его исчезновения. На будущем сеансе мне бы хотелось услышать от вас детальный отчёт».
Второй способ запрещения изменения является более непосредственным. Терапевт запрещает пациенту ангажироваться в поведение, в котором этот последний хотел бы кое-что изменить. Это стандартная техника в лечении сексуальных нарушений, хотя очень немногие специалисты в этой области считают себя парадоксальными терапевтами. В большинстве случаев пациентам запрещается заниматься сексом (Мастере и Джонсон, 1970).
Затем им разрешается делать это лишь при определённых условиях. Данная директива призвана прежде всего снизить уровень страха перед действием (performance anxiety), который зачастую является основной сексуальны проблем. Иногда самого запрета на какую-либо деятельность оказывается достаточно для вызова ожидаемого пациентами изменения. Они переживают «чудесное исцеление», после которого, однако, может наступить рецидив, если стратегия сдерживания не будет продолжена.
В этом и проявляется человеческая натура. Когда начинаешь кого-то чего-то лишать, он всеми силами будет пытаться вновь обрести это. Когда я инструктирую пациента по поводу того, что ему следует сделать, он воспринимает сказанное мною как приказ. Ему хочется, чтобы я оказался в неловком положении человека, у которого не получилось. Поэтому он должен постоянно провоцировать меня на выдачу рекомендаций. Когда я в нужный момент перестаю давать приказы, он должен заменить меня собой и начать предпринимать какие-то действия. Однако ему неизвестно о том, что он меня заменил (Хейли, 1973, стр. 61).
Эриксон применял эту технику, чтобы вызвать реакцию у пациентов, занимающих бунтарскую позицию. Он запрещал им затрагивать определённые темы до тех пор, пока они не будут к этому готовы и не давал им возможности высказаться. Он обретал контроль над реактансом благодаря предписанию его пациенту.
Декларирование беспомощности
Самой крайней формой борьбы с сопротивлением в отношении изменения является заявление о том, что изменение невозможно. Пациент узнаёт о том, что с его симптомом ничего нельзя поделать - терапевт видит его ситуацию безнадёжной. Данный метод применяется в крайнем случае. Если пациент не реагирует ни на одну стратегию, провоцирующую изменение, включая и иные техники сдерживания от изменения, у терапевта не остаётся никакого выбора. Чтобы справиться с нежеланием или неспособностью пациента провести в жизнь определённое изменение, он должен заявить о том, что ситуация выглядит безнадёжно.
Сельвини-Палаццоли и её сотрудники (1978) описали применение этого метода в работе с семьями. По их мнению, терапевт, декларирующий свою беспомощность, не может обвинять в чём бы то ни было семью. Специалист должен заявить, что вся вина лежит на нём, потому что он растерялся и т.д. Терапевт может представить своё ощущение беспомощности и чувство вины, но ему не разрешается предписывать эти чувства семье. Он должен занять подчинённую позицию и отказаться от роли инициатора изменения. Реакцией семьи, как правило, является «спонтанное» изменение.
В литературе мы не часто можем встретить описания стратегии декларирования беспомощности, скорее всего потому, что необходимость в ней возникает не слишком часто. Мы сами обращаемся к этой процедуре, когда подводят все другие методы, либо когда пациент рисует нам крайне безнадёжную картину ситуации. Стратегии сдерживания, запрещения и декларирования беспомощности пригодны для работы с пациентами, демонстрирующими позицию «да, но...». Если любое внушение сталкивается с ответом «да, но...», это означает, что пациент энергично борется с терапевтом. Декларирование беспомощности уместно в работе с супружескими парами и семьями, которые не в состоянии провести изменение или слишком много ждут от терапии. Ниже приводятся два случая, иллюстрирующие применение этой процедуры.
Однажды молодая супружеская пара проходила у нас курс лечения, и сначала она добилась определённых изменений; однако затем наступило ухудшение, и партнёры в течение целого месяца не выполнили правильно ни одного домашнего задания. Они не могли определить для себя каких бы то ни было целей т.к. целиком сосредоточились на прошлом. Мы поделились с пациентами своими наблюдениями и заявили, что нами были испробованы все способы, чтобы помочь им. Подавленным голосом мы признались в собственной беспомощности и в том, что нет никакой надежды улучшить ситуацию. Мы нарисовали очень мрачную картину прошлого, настоящего и будущего супругов. В заключение мы заявили, что дальнейшие встречи пациентов с нами кажутся нам нецелесообразными, и предположили, что возможно кто-то другой смог бы им помочь, а может им и вовсе следует отдохнуть от терапии. Когда мы оглашали все эти замечания, партнёры выглядели весьма разозлёнными. Особенно гневное выражение лица было у жены. До сего времени в ходе сеансов пациентка производила впечатление очень тихой, спокойной женщины. Она не проявляла никаких сильных чувств. Когда мы закончили свою речь, наступило долгое молчание. После чего жена решительно заявила, что дела, на её взгляд, не настолько плохи, как нам кажется; она напомнила, что ею с мужем были выполнены некоторые задания, и заверила нас в том, что не желает прерывать лечения. Демонстрируя большую неуверенность, мы не сразу согласились провести с ними ещё один сеанс при условии, что в течение будущей недели супруги самостоятельно проведут какое-либо изменение. Если бы им это удалось, они должны были бы позвонить нам. Мы предупредили пациентов о том, что в противном случае встречаться с ними больше не будем, и пожелали им успехов в будущей работе над проблемами. По правде говоря, мы действительно были готовы к тому, чтобы закончить лечение, если бы супруги в течение недели ни на шаг не продвинулись к успеху. Однако нами планировалось спустя определённое время вновь наладить с ними контакт, чтобы проверить, не увеличилась ли их готовность к изменению.
В середине недели нам позвонила пациентка и проинформировала нас о том, что она и её супруг готовы к следующему сеансу. Не будем вдаваться в подробности, а лишь скажем, что за одну неделю пациентами были совершены радикальные изменения. На встречу они прибыли в прекрасной форме, были полны надежд и позитивно реагировали друг на друга. Первой взяла слово жена: женщина рассказала о том, как сильно она злилась на нас на последнем сеансе. Пациентка вела себя не так, как обычно. Её чувства соответствовали ситуации, и женщина впервые проявила решительность и красноречие. Клиентка призналась, что в течение последней недели она часами напролёт разговаривала с мужем о проблемах, с которыми им предстояло справиться. От неё мы узнали, что она и её муж начали использовать некоторые умения, которым мы их научили, а также о том, что они выполнили прежние домашние задания.
В конечном итоге терапия закончилась успешно. Переломным моментом было наше заявление о беспомощности. Супруги приобрели мотивацию к изменению и смогли определить свои цели.
* * *
Второй пример представляет определённую разновидность рассматриваемой техники. В этом случае также присутствовали трудности с определением целей лечения, т.к. пациенты, пара образованных людей, не видели ни одного выхода из ситуации, удовлетворяющего их обоих. Они искали идеальное решение сложной проблемы. Рик и Мэри жили вместе уже два года. Мэри вышла замуж в двадцать лет, но спустя год она развелась. По её словам, в браке ей была отведена роль ребёнка. Рик также рано женился, и его брак, от которого он имел двоих детей, закончился разводом спустя двенадцать лет. Сразу же после ухода жены он пережил роман с другой женщиной, которая забеременела от него. Рик не собирался связывать свою судьбу с этой девушкой и поэтому, когда он узнал о ребёнке, решил, что партнёрша манипулирует им, и бросил её ради Мэри. Рик и Мэри обратились за помощью, поскольку их союз походил на жизнь на качелях. Партнёры утверждали, что хотят быть вместе, и в то же время они постоянно ссорились, и время от времени один из них угрожал другому уходом.
В течение первых недель после начала терапии пациенты определили несколько краткосрочных целей и успешно реализовали и* благодаря назначенным домашним заданиям.
Улучшилась их способность к общению; партнёры начали разговаривать друг с другом и что самое важное - они убедились в том, что жизнь в браке не мешает им оставаться индивидуальностями. Ранее каждому из них казалось, что он должен жертвовать личными интересами ради интересов союза.
На четвёртом сеансе терапевт попросил пациентов определить серию долгосрочных потребностей партнёров, а также их ожиданий в отношении их брачного союза. На следующей неделе пара пережила кризис, и Мэри впервые потребовала, чтобы Рик ушёл.
Следующая встреча показала, в чём в действительности заключалась проблема. Мэри считала, что у их брака нет будущего, т.к. Рик продолжал встречаться с Энн, своей бывшей партнёршей. Рик чувствовал себя так, как если бы он находился между молотом и наковальней. Мужчина хотел быть отцом для годовалого сынишки, который родился у Энн, но мать ребёнка позволяла Рику встречаться с сыном лишь в её доме. Пациент утверждал, что если бы он предупреждал Мэри о своём намерении навестить сына, она почувствовала бы себя отвергнутой; однако даже если он ей ни о чём не говорит, его партнёрша и так чаще всего узнает правду, т.к. ей часто доводится проезжать мимо дома Энн. Оказалось, что партнёры практически ежедневно затрагивают эту проблему, но им никак не удаётся прийти к общему согласию. Они утверждали, что обсуждали свою проблему с друзьями, юристами, а также обращались за помощью к знакомым психологам. То, каким образом пациенты представляли свою проблему, говорило об их убеждении в том, что существует одно-единственное правильное решение, которое непременно следует отыскать. Первым шагом терапевта был вопрос о минимальном изменении, которое могло бы помочь в решении проблемы. Однако партнёры не смогли назвать ни одного изменения, которое было бы принято ими обоими. Удостоверившись в том, что применённая тактика оказалась безуспешной, терапевт решился по-новому смоделировать (recast) ситуацию. Он заявил, что ситуация напоминает ему театральную постановку, в которой каждый из участников исполняет определённую роль. Он высказал предположение, что все актёры драмы запутались в двойной связке - никто из них не имеет шансов на победу. Терапевт также добавил, что некоторые ситуации невозможно изменить - к ним нужно научиться приспосабливаться. В заключение сеанса специалист предложил каждому из супругов задуматься, стоит ли продолжать жить в браке при наличии таких неблагоприятных обстоятельств. Он не предложил никакого решения, равно как и не пытался морально поддержать пациентов.
Из полученной в начале следующего сеанса информации вытекало, что в течение недели произошли серьёзные изменения. Рик, по его собственным словам, наконец-таки осознал, что их проблема не имеет простого решения. Мужчина перестал искать идеальный выход, в существование которого он до сих пор верил. Теперь его меньше мучили угрызения совести из-за его некоторых предыдущих поступков, поскольку он понимал, что оказался в весьма незавидном положении. Короче говоря, изменилось его отношение к проблеме. Ситуация перестала казаться ему ужасной, сейчас она виделась ему просто обременительной. Рик утверждал, что изменение его отношения произошло в течение нескольких часов после сеанса. Он говорил на эту тему с Мэри, и оказалось, что партнёрша разделяет его точку зрения. Рик также принял решение о том, что всякий раз, когда он соберётся навестить сына, он будет информировать об этом Мэри. Она же в свою очередь открыла для себя, что может принять эти визиты, не чувствуя при этом себя нелюбимой или же брошенной. Более того, Рик начал более решительно вести себя в отношении Энн. Он перестал принимать за чистую монету предлоги, выдумываемые ею для того, чтобы подольше задержать Рика в своём доме. Кроме того, он рассказал Мэри о некоторых своих проблемах с Энн.
В конце встречи пациенты с надеждой говорили о будущем своего союза, а Мэри призналась в том, что, как подсказывает её чувство, она совсем не безразлична Рику. Данный случай доказывает, насколько важно, чтобы терапевт не позволил втянуть себя в поиск идеального решения, которому отдают все свои силы некоторые пациенты. Иногда терапевт должен помочь пациенту найти реалистическое решение через «отказ» ему в помощи.
ДеШазе (1978а) описывает иной вид стратегии сдерживания, пригодный для использования в работе с определёнными типами супружеских пар. Он утверждает, что его метод оказывается эффективным для союзов, которые Джексон (1968) называл стабильными неудовлетворяющими и нестабильными неудовлетворяющими. По мнению ДеШазе для таких союзов невозможным оказывается определение общих целей. Стремления обоих партнёров взаимоисключают друг друга, и каждый из них настаивает на том, что его партнёр (а вовсе не он сам) должен совершить изменение. Желая помочь таким пациентам установить цели, ДеШазе одобряет и усиливает сопротивление. Он подробно расспрашивает об истории каждой проблемы, утверждая, что таким образом он приобретает ценную информацию для будущей терапии, и одновременно с этим просит пациентов не спешить с совершением изменений до тех пор, пока всё не выяснится. Данный процесс подчёркивает замешательство и противоречивость целей в системе, направляя её к их выяснению и единению.
Предвидение рецидива
В заключение поговорим о двух, пожалуй, самых важных типах стратегий сдерживания, очень часто используемых в парадоксальной терапии. Предвидение рецидива оказывается необходимым для большинства рассматриваемых случаев. Как правило, терапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Терапевт информирует пациента о том, что вскоре симптом вновь проявит себя. Предвидя рецидив, мы помещаем пациента в ситуацию терапевтической двойной связки. Если симптом действительно появится вновь, то - поскольку его предвидели - он окажется по контролем терапевта. Если симптом не вернётся - значит он находится под контролем пациента. Определённый таким образом симптом уже не может восприниматься как неконтролируемый или спонтанный.
Как следует поступить, если симптом действительно вернётся? Существует несколько возможных действий. Терапевт может выписать очередной рецепт. Симптом, как правило, возвращается в более лёгкой форме, и, если терапевт будет повторять стратегию предвидения рецидива, проблема постепенно исчезнет. Если объявляется, что симптом находится под контролем, он становится для пациента менее мучительным и вызывает меньший страх. В результате пациент может больше сил и энергии уделить работе над ситуацией, порождающей проблему. Кроме того, для большинства людей предвидение симптома является своего рода вызовом. Единственный способ доказать терапевту, что он ошибается - не допустить рецидива.
Всякий раз, когда у пациента наблюдается видимое улучшение, терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен вслух рассуждать о причинах изменения, а также демонстрировать пессимизм. Чтобы усилить парадоксальное предвидение, терапевт может начать спекулировать на теме возможных действий пациента, которые могут вызвать рецидив. Когда происходит изменение, специалист выглядит удивлённым, озабоченным, смущённым и обеспокоенным. Он задумывается о том, когда «всё вновь испортится», «не слишком ли быстро изменяется пациент» или «какое влияние это изменение окажет на других». Специалист может также предвидеть, что в течение будущей недели ситуация вернётся к первоначальному состоянию или же ухудшиться по сравнению с первоначальным состоянием.
Одна молодая супружеская пара жаловалась на частые ссоры - три крупные ссоры еженедельно. Терапевт пред писал им ссориться, и на очередном сеансе партнёры проинформировали, что за всю прошедшую неделю у них не возникло ни одного спорного момента. Терапевт внушил им, что в течение ближайших семи дней они переживут по крайней мере шесть крупных ссор - три «нормальные» и три «сэкономленные» на прошлой неделе. Он попросил пациентов вести учёт всех стычек. На это заявление супруги отреагировали смехом и прямо сказали, что они докажут терапевту, как сильно он ошибается. И действительно, они это доказали. Когда проблема исчезает таким образом, терапевт должен отказаться от подробного комментария, сказав лишь, что пациент решил проблему ещё до того, как мы начали над ней «работать».
Предписание рецидива
Последняя форма сдерживания - предписание рецидива - представляет собой развитие предыдущей стратегии предвидения рецидива. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. В нашей практике мы часто трактуем эти две процедуры как один двухэтапный процесс.
Существует два основных применения стратегии предписания рецидива. Во-первых, мы приказываем исполнить симптом в такой форме, которая окажется для пациента чрезвычайно неприятной. Мы многократно назначаем реализацию предписания, обосновывая это тем, что временами стоит повнимательнее вглядеться в старые паттерны и чему-то у них научиться. Если поведение прописано в форме, крайне неприятной для всех лиц, которых так или иначе касается данная проблема, риск рецидива уменьшается. В нескольких случаях парентификации[1] мы приказывали ребёнку вести себя так, как ведёт себя родитель, а родителю - как ведёт себя ребёнок (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979). Как родители, так и дети воспринимают эти задания как весьма обременительные.
Во-вторых, предписание рецидива показано при работе с семьями, в которых родители используют ребёнка для решения своих супружеских проблем. С той минуты, когда родители начинают сотрудничать друг с другом, им становится легче осознать, каким образом они использовали собственного ребёнка. Предписание рецидива, между поколениями, помогает понять им то, каким образом дело доходит до обострения болезни и как этого избежать. Терапевт, к примеру, может порекомендовать ребёнку демонстрировать симптом всякий раз, когда родители злятся друг на друга, но при этом не разговаривают. Если в будущем у ребёнка наступит рецидив, родители вынуждены будут задуматься, каким образом они сами способствовали этому. Чтобы облегчить реализацию задания, можно попросить ребёнка симулировать симптом (Хейли, 1976).
Сдерживающие указания должны даваться в соответствующий момент и в соответствующей форме. Начинающие терапевты, как правило, слишком оттягивают их произнесение. Общий принцип таков: сдерживающее высказывание следует представить пациенту в момент получения первого сигнала о начале процесса изменения. Решение о времени применения такой интервенции принимается в первую очередь на основании клинической оценки. В равной степени важную роль играет способ представления высказываний. Мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранять серьёзное выражение лица при произнесении такого абсурда»? Сдерживающее высказывание имеет множество уровней. Скрытое послание звучит следующим образом: «Чтобы измениться, ты должен остаться таким, каков ты есть». Невербальное сообщение может и должно дисквалифицировать сообщение вербальное. Совершенно очевидно, что при передаче удерживающего сообщения агрессия, враждебность, сарказм должны отсутствовать. Стоило бы изучить невербальное поведение терапевтов, применяющих стратегию сдерживания, но, к сожалению, до сих пор подобных исследований не проводилось. По нашему мнению, наилучший подход заключается в невербальной демонстрации заботы, тепла и симпатии. При проведении интервенций подобного рода следует учитывать, что сдерживающее сообщение в действительности вызовет противоположный результат.
РАЗДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ
Данная техника заключается в подтверждении и преувеличении какого-либо убеждения или предположения пациента относительно самого себя (Рорбаух и др., 1977). Многие пациенты желают любой ценой противопоставить себя другим людям, включая терапевта. Разделение позиции является идеальной стратегией в работе с пациентом, «играющим в противостояние». Данная игра вначале имеет вербальную форму, но постепенно может распространяться и на поведение. Вербально присоединяясь к игре пациента, терапевт принуждает его к иным поведенческим реакциям.
Провоцируя его на вербальное принятие противоположной позиции, он вызывает изменение в поведенческой сфере.
Пациентка явилась на запланированную встречу и сразу же заявила, что все настроены против неё и только и ждут, чтобы её уничтожить. Она сказала, что вполне может обойтись без друзей, и что у неё появилось желание поселиться где-нибудь на отшибе. Женщина определённо была расстроена и раздражена. Время от времени она ударяла кулаком по столу. Терапевт положил на стол лист бумаги и спросил у пациентки, что делают люди, чтобы показать ей свою враждебность. Совместно они составили список 24 проявлений недоброжелательности, с которыми пришлось столкнуться пациентке. Последние 10 пунктов пациентка назвала, поддавшись настоятельным требованиям терапевта, упорно утверждавшего, что все представленные ею до сего времени факты недостаточно убедительны для него. Он заявлял, что другие пациенты приводили ему от 50 до 100 примеров, и при этом не были так сильно расстроены, как его собеседница. Когда список был готов, терапевт согласился с тем, что проблема действительно серьёзная. Он вслух прочитал перечень «доводов» и заявил, что наилучшим выходом для пациентки стало бы отшельничество. Женщина сидела молча, потупив взгляд в пол. Затем посмотрела терапевту в глаза и призналась в том, что чувствует себя как «маленький ребёнок».
После чего она начала рассказывать о настоящей причине своего расстройства, а именно о проблеме с одной своей знакомой. В конце сеанса пациентка смеялась и шутила.
[1] Парентификация - это замена ролей, заключающаяся в перебрасывании на ребёнка, либо принятии им самим роли родителя. Потребности детского возраста не удовлетворяются. Парентификация является нарушением иерархии в семье и границ между поколениями. Прим. ред.