«Психотехника парадокса»

Раздел 12. ЭТИКА

Применение парадоксальных методов связано с несколькими положениями этической природы. Следует рассмотреть следующие вопросы:

1. Как применять парадокс?
2. Когда применять парадокс?
3. Связана ли парадоксальная терапия с необоснованным манипулированием?

Любую терапевтическую технику следует использовать соответствующим образом. Специалист обязан научиться правильно проводить терапию. Использование парадокса как трюка, о котором где-то когда-то удалось прочесть, нельзя называть правильным поведением. Прежде чем терапевт начнёт самостоятельно пользоваться парадоксальными методами он должен пройти соответствующий тренинг и провести сессии с супервизором. Интервенция, не подкреплённая теоретическими знаниями, скорее всего окажется пустой тратой времени; даже если она и возымеет результат, терапевту будет неизвестно, что следует делать в дальнейшем. Не исключено, что наступит рецидив, и в результате пациент утратит доверие к терапевту и прервёт лечение. Обязанностью парадоксального терапевта является также детальная запись совершённых интервенций и тщательная проверка результатов каждой из них. Парадоксальные задания являются неисчерпаемым источником обратной информации, необходимой специалисту для верификации рабочих гипотез, а также применяемых стратегий. Данная информация необходима при формулировании последующих интервенций. Пренебрежение этой обязанностью напоминает поведение врача, который после окончания лечения какого-либо соматического заболевания ограничивается вопросом о самочувствии пациента, не применяя никаких детальных исследований.

Стентон (1981) перечисляет несколько просчётов и ошибок стратегического терапевта, которые могут породить этические проблемы. Специалисту нельзя идти по лёгкому пути в ходе формирования директивы. Каждая интервенция должна быть «подогнана» под конкретного пациента. Очередная проблема возникает, когда терапевт не осознаёт влияния своей интервенции на членов системы пациента, не подвергающихся лечению. Другой ошибкой является формулирование рецептов, которые не связаны с остальными членами системы. К наименее серьёзным последствиям такого поведения относится укрепление пациента в убеждении, что семья не играет какой бы то ни было роли в его проблеме. Кроме того, терапевт должен уметь представлять свои директивы умело и уверенно. В противном случае связь не будет достаточно сильной.

На вопрос, когда следует применять парадоксальные методы, мы старались ответить в 4 разделе. Противопоказаниями являются кризисные ситуации, мысли о самоубийстве, смертоносные инстинкты и ситуации, в которых пациент пал жертвой катастрофических обстоятельств. В таких случаях парадоксальная интервенция почти наверняка окажется неэффективной. А поэтому её применение говорит о недостатке ответственности.

Терапевт должен селективно выбирать кандидатов на парадоксальное лечение, опираясь при этом на точный теоретический анализ, а также на знакомство с клиническими доводами.

Парадоксальные методы не должны быть орудием шоковой терапии. Несмотря на то, что иногда они вызывают у пациента эффект потрясения, это не может быть признано их основной функцией. мотивация терапевта не может также основываться и на мысли о том, что поскольку подвели все предыдущие методы, ему остаётся предпринять лишь какой-то «шальной» шаг. При принятии решения использовать парадокс следует руководствоваться как интуицией, так и аналитическим обоснованием. Терапевт, полагающийся исключительно на собственную интуицию, продвигается на ощупь.

Существует опасность злоупотребления парадоксальными техниками. Использование их при работе с каждым пациентом расходится с целью. Парадокс следует применять в избранных случаях и лучше всего в сочетании с иными стратегиями.

Нами был также поставлен вопрос, связана ли парадоксальная терапия с необоснованным манипулированием. Данная проблема затрагивается, поскольку данный подход представляет собой «безинсайтную» форму лечения явно макиавелистического характера. Как нам кажется, забота об этических стандартах касается трёх областей, в которых дело может доходить до манипулирования. Ими являются:

1. определение проблемы и выбор целей;
2. выбор метода, который не вызывает у пациента чувства, что им манипулируют; и
3. осознанное согласие.

Первое положение - это определение проблемы и выбор целей. Можно доказывать, что определение проблемы и целей терапевтом представляет собой одну из форм манипулирования и является неэтичным. Однако представленное нами описание методики работы с парадоксом доказывает, что в действительности детальный анализ проблемы совершается сообща. Специалист и пациент вместе решают, что следует изменить. Описанная процедура велит, если это возможно, выбрать конкретные поведенческие цели. Этап оценки в парадоксальной терапии в большой степени напоминает диагностическую фазу в поведенческом лечении. Специалист не навязывает собственного определения проблемы, а с другой стороны не останавливается на открытом либо неясном контракте, с которым можно иногда встретиться в «гуманистической» психотерапии.

В качестве второго нами был назван вопрос выбора метода интервенции, который не вызовет у пациента чувства, что его ограничивают, направляют либо принуждают к чему-либо (Штольц и др., 1978).

Мэли и Хэйс (1975) утверждают, что подобное чувство сопутствует интервенциям, содержащим наиболее возможный элемент контроля. Это методы, связанные с наказанием, угрозой наказания или же отходом от позитивного подкрепления. Принятие во внимание наших рекомендаций, касающихся применения парадокса, облегчит избежание этой проблемы. Из практических соображений мы советуем резервировать парадоксальные методы для пациентов, демонстрирующих сильное сопротивление. Если отсутствуют обстоятельства, обосновывающие применение парадокса с самого начала лечения, в первую очередь следует испробовать линейные интервенции. Лишь когда они не оправдывают себя, показан переход к парадоксальным методам. Данное суждение основывается на действующем в медицине принципе: лечение всегда следует начинать с методов, несущих в себе наименьший риск. Выбор метода лечения в конечном счёте основывается на сравнении выгод и потерь. Если пациент не прореагировал ни на одну предыдущую интервенцию, нам нечего терять. Помимо этого следует подчеркнуть, что до сих пор отсутствуют доказательства какого-либо риска, сопутствующего парадоксальной терапии, в нашей практике ни разу не случалось, чтобы парадокс спровоцировал ухудшение - разве что именно в этом (т.е. в дестабилизации системы) заключался нами метод оказания пациенту помощи в достижении выбранной цели. В наихудшем случае мы не наблюдали никакого изменения. Люди, не знакомые с парадоксальным подходом, иногда опасаются, что предписание симптома повлияет на закрепление проблемы. Такая позиция говорит о непонимании смысла интервенции.

Определённые возражения может также порождать проблема строгого контроля со стороны терапевта, который навязывает пациенту ограничивающую его связку. Сомнения сводятся к вопросу, до какой степени позволительно осознанно манипулировать человеком, подвергающимся интервенции. Хейли (1976) отмечает, что сегодня клиницисты начинают осознавать, что манипулирование является элементом любой психотерапии. Он напоминает, что терапия - услуга платная, и это накладывает свой отпечаток на отношения между специалистом и пациентом. Эти отношения нельзя назвать дружескими, для которых характерны открытость, искренность и отсутствие манипулирования. Если в сущности каждая терапия связана с манипулированием, то почему парадоксальный подход критикуется за чрезмерное управление пациентом? Как приходилось наблюдать, подобные обвинения поступают со стороны клиницистов, желающих опровергнуть тот факт, что они манипулируют пациентами. Эти люди склонны определять терапевтический союз как дружеские отношения. Нелегко рассматривать этический аспект этой проблемы, поскольку отсутствует согласие относительно того, какого рода союз существует между специалистом и пациентом. Парадокс данной ситуации заключается в том, что терапевт, открещивающийся от манипуляции, в действительности должен уметь манипулировать, чтобы достичь профессиональных успехов. Следовательно, он манипулирует неосознанно. Данная ситуация в лучшем случае является непродуктивной для терапевтической практики. Если психотерапия представляет собой ветвь науки, то специалист должен суметь выяснить цель интервенции. Научный подход к терапии требует осознанного и продуманного процесса лечения.

Можно также заявить, что парадоксальная интервенция ограничивает пациента, т.к. не предоставляет ему никакого выбора. Данное утверждение оказывается справедливым в случае патогенной двойной связки. В наших предыдущих выводах мы указывали на то, что патогенная двойная связка приводит к ситуации, из которой не существует хорошего выхода. Имеется опасение, что терапевт, поступающий неэтично, мог бы использовать парадокс для реализации собственных, эгоистических целей. Эриксон и Росси, однако, утверждают, что возможности создания ситуации двойной связки ограничены и зависят от мотивации терапевта. Связка одобряется пациентом лишь тогда, когда существует позитивный мета-уровень терапии. Если на мета-уровне терапевтический союз является негативным или же носит сопернический характер, директива будет отброшена. Пациент соглашается с ограничениями, вытекающими из ситуации связки, если усматривает в этом для себя какую-то выгоду. Случается, что он идёт на это по причине доверия к терапевту, но даже такие ситуации требуют существования позитивной мета-структуры отношений.

Последствия терапевтической двойной связки диаметральным образом отличаются от последствий патогенной связки. Терапевтическая связка, хотя и создаёт впечатление ограничивающей, приводит к успеху. Она обнажает иллюзию альтернативы, описанную Вацлавиком и его коллегами (1974). Связка сама по себе не является целью - это механизм, позволяющий пациенту выступить инициатором собственного изменения. Она является источником опыта, позволяющего человеку выйти из парадоксальной ситуации. Представленный терапевтом антипарадокс переносит пациента в новую систему координат. Причём эта новая система формируется пациентом; она никогда не предписывается терапевтом. Специалист предписывает, скорее существующую систему координат - ту, которая определена как нуждающаяся в изменении. На мета-уровне структура терапии не имеет ограничивающего характера. Наоборот, интервенция позволяет пациенту проявить наиболее полную экспрессию свободы в ходе создания новой системы координат. С самого начала мета-структура терапии заключается в инициировании изменения. Доказательством этому служит реакция пациента, подвергнутого парадоксальной интервенции, который видит собственную заслугу в совершённых изменениях.

Последнее положение, связанное с проблемой манипулирования, касается осознанного согласия. Можно приводить аргументы относительно того, что большинство терапевтов, возможно, исключая бихевиористов, не разъясняют применяемых ими методов лечения, почему в таком случае этого требуют от представителей парадоксального подхода?

В качестве контраргумента часто приводится утверждение, что пациент интуитивно понимает традиционные методы, поскольку они являются логичными. Однако дело вовсе не в том, информирует ли терапевт, какой из методов он намерен использовать. Мы убедились в том, что парадоксальные методы дают результат даже тогда, когда пациент получает исчерпывающие разъяснения, или же когда он сам является парадоксальным терапевтом - с тем лишь условием, что назначенное задание будет реализовано. Принципиальный спор касается того, что пациент подвергается изменению, не отдавая себе в этом осознанного отчёта или не испытывая инсайта. Данное положение было детально рассмотрено Хейли (1976), который утверждал, что ход любой терапии никогда до конца не артикулируется, т.к. это потребовало бы от специалиста неустанного комментирования терапевтического процесса. По мнению Хейли, терапия, не требующая инсайта, направлена в сторону пациента. Она освобождает его от проговаривания и припоминания событий, с которыми связано чувство стыда. Данный подход является выражением уважения к пациенту ещё и с иной точки зрения. Итак, инсайт, представленный специалистом, всегда детерминирован его теоретической ориентацией. Не существует чистого инсайта. Если в нём нет нужды, терапевт избегает навязывания пациенту своей системы ценностей. Некоторые представители традиционного подхода возражают против сознательной манипуляции, совершаемой парадоксальным терапевтом, определяя её как ложь. Нельзя не согласиться с тем, что обманывать пациента неэтично. Хейли (1976) указывает, что «обман» может использоваться осознанно либо неосознанно. В обоих случаях последствия могут быть схожими. Проблему обмана, или лжи, можно решить лишь в рамках системы координат парадоксальной терапии. Специалист, предписывающий симптом, с собственной точки зрения не намерен обманывать пациента. С перспективы линейных теорий такая инструкция может восприниматься как обман, в то время как сам пациент может усматривать в ней как обман, так и не обман. Исходя из системы координат, используемой им до сих пор, данное требование фальшиво. Однако целью терапии является смена используемой пациентом системы координат, что делает требование нефальшивым. Личность, подвергнутая интервенции, может воспринимать её как благодетельную ложь, сформулированную с добрыми намерениями.

Участники парадоксальной терапии не выражают обеспокоенности относительно проблемы обмана. Возражения по этому вопросу звучат из уст приверженцев линейного подхода. С нашей точки зрения, те, кто обвиняет нас во лжи, в определённых ситуациях сами позволяют себе солгать. Терапевт, проводящий линейную терапию, иногда дарит пациенту надежду, одобрение и т.д., не будучи уверенным при этом в собственных интерпретациях, а лишь желая добиться выгодного терапевтического результата. Случается, что такая «лёгкая» поддержка усложняет проблему, и в этом случае оно уже представляет собой вредоносную ложь. Мы вовсе не хотим тем самым сказать, что никогда не следует вселять в пациента уверенность в себе и решительность. Во многих случаях эта техника приносит много пользы. Однако не вызывает никаких сомнений, что некоторые ситуации требуют использования парадоксального подхода. В таких случаях следует склонять пациента к проявлению симптома. Если мы предположим, что правдиво то, что эффективно (согласно прагматической теории правды), то парадоксальный приказ не содержит в себе лжи.

Парадоксальный терапевт организует ситуацию таким образом, чтобы совершённое пациентом изменение производило впечатление спонтанного. Но даже если личность, подвергаемая интервенции, понимает её механизм, изменение всё равно наступает. А поэтому, какое значение имеет, отдаст ли пациент себе отчёт в навязанной ему двойной связке или же нет? Лицо, «спонтанно» совершающее изменения, не осознающее роли терапевта, чувствует себя гораздо сильнее. У такого пациента складывается впечатление, что ему удалось обрести больший контроль над самим собой. Это ощущение силы может содействовать тому, что в будущем он будет подходить к проблемам с позитивной настроенностью. Помимо этого данная ситуация противодействует чувству разочарования, испытываемому человеком, который не в состоянии справиться с собственными проблемами.

Проблема осознанного согласия не появляется исключительно в контексте парадоксальной терапии; в такой же степени она касается любого другого подхода. По-правде говоря, сомнения вытекают из того, что парадоксальная терапия отходит от традиционного облегчения пациенту инсайта, подвергая сомнению убеждение, что инсайт является необходимым условием прочного изменения. Это проблема не столько этической, сколько практической природы. В то время как проведение неэффективной терапии действительно является неэтичным поведением.