«Психотехника парадокса»

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

СЛУЧАЙ 3: ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ В НЕПОЛНОЙ СЕМЬЕ

Ещё до недавнего времени неполная семья воспринималась как что-то неправильное. Сегодня понятие неполной семьи как альтернативной, способной к функционированию формы семейной системы признаётся во всех социально-экономических слоях и принимается как дилетантами, так и профессионалами. Всякий практикующий терапевт, а в особенности семейный терапевт, должен быть готов к тому, что члены неполных семей будут составлять большой процент от всех его пациентов. Это неизбежно, если принять во внимание то, что в Америке пять миллионов одиноких родителей воспитывают десять миллионов детей, а число неполных семей растёт чуть ли не в десять раз быстрее, нежели количество полных семей (Огг, 1977).

Несмотря на то, что ряды одиноких родителей постоянно увеличиваются, нехватка теорий или же моделей, направленных на превращения плохо функционирующей неполной семьи в функционирующую надлежащим образом, продолжает ощущаться. Среди немногочисленных терапевтов, опубликовавших результаты своих работ с неполными семьями, особого внимания заслуживают следующие: Халлетт (1974) и Пек (1974), использовавшие модель трансакционного анализа. Голдмен и Коэн (1977), использующие собственную четырёхэтапную модель интервенции для неполных семей после развода, а также Кэплан (1977), которого интересует применение структурной семейной терапии. В подразделе мы представим клинический случай «который иллюстрирует применение парадокса в работе с неполными семьями.

Мы не располагаем большим количеством публикаций на тему парадоксальной терапии неполной семьи за исключением отчёта Хейли (1973) о терапии, проведённой Милтоном Эриксоном (случай касался разведённой женщины и её 8-летнего сына, погрязших в борьбе за власть), а также представленного этим же автором описания терапии неполной семьи с проблемами пиромании. В этом последнем случае склонности к поджиганию проявлялись у 8-летней девочки, старший брат которой был идентифицирован как «ребёнок-родитель» («parental child»). Предложенное Хейли понятие «ребёнок-родитель» приближается к концепции ребёнка, подвергаемого «парентификации» (Бошомерный-Наги и Спарк, 1973). «Ребёнок-родитель» выполняет в семье функцию взрослого опекуна остальных детей, не располагая, однако, той властью, которая позволила бы ему справиться с такой ответственностью.

Присутствие «ребёнка-родителя» часто можно обнаружить в дисфункциональных неполных семьях. В равной степени часто в них наблюдается явление парентификации. В этом случае ребёнок ведёт себя как псевдо-супруг и опекун родителя, который неосознанно использует его как субститут отсутствующего партнёра. Другими словами, ребёнок, подвергнутый парентификации, функционирует скорее как взрослый, что может привести к борьбе за власть и размыванию границ между поколениями в рамках семьи.

Описываемый нами случай касается неполной семьи, в которой одной из главных проблем была парентификация 11-летней дочери. Девочка воспринимала себя как взрослого человека, стоящего на равных позициях с матерью, которая часто советовалась с ней и позволяла участвовать в принятии решений относительно домашних обязанностей, личной профессиональной карьеры, а также её отношений с приятелями. Ребёнок на первый взгляд был равноправным партнёром матери, которая, однако, время от времени пыталась вернуть себе родительский авторитет. В таких случаях девочка теряла ориентацию, ей не хотелось отдавать свою иллюзорную власть, вытекающую из процесса парентификации. Свой протест она выражала путём усиления неадекватного поведения. Личность отца девочки, который развёлся с её матерью и очень редко давал о себе знать, дополнительно усложняла процесс парентификации. Дочь идеализировала отца и грозилась убежать к нему всякий раз, когда мать предпринимала попытку вернуть себе родительский авторитет и диктовать дочери ограничения, связанные с её возрастом.

Семья, принимающая участие в терапии, состояла из матери и дочери, которые уже 3 года жили вдвоём. Дочь была внебрачным ребёнком; мать призналась, что вскоре после рождения она отдала девочку на удочерение, чтобы таким образом шантажировать её отца и заставить его жениться. Однако она не смогла вы¬нести разлуки с дочерью и вскоре добилась возвращения себе родительских прав. Одной из проблем, выявленных в ходе терапии, было мучившее мать чувство вины за мнимое отвержение ребёнка; женщина была уверена, что настанет день, когда она сама будет отвергнута своей дочерью. Частично из-за этого чувства вины мать металась между двумя крайностями: либо она навязывала дочери необоснованные и чрезмерные ограничения (напр, напрочь запрещала ей есть сладости), либо давала ей полную свободу.

Дочь видела в своём отце необычайно снисходительного и покладистого человека. Она не находила в нём никаких недостатков и чрезмерно идентифицировала себя с ним. Встречались они редко, примерно раз в месяц. Многие эти встречи были инициированы дочерью в связи с каким-нибудь очередным конфликтом с матерью. Мать произвела на нас впечатление женщины, склонной к депрессиям, и демонстрирующей амбивалентное отношение к своим родительским обязанностям. В ходе терапии нам особенно трудно было справиться с решительным отказом матери от предложения хотя бы частично ограничить занятия вне дома - вечерами она на полную ставку работала медсестрой, а днём посещала учебные занятия, причём в каждом семестре она выбирала для себя перегруженную программу. В результате многие домашние обязанности ложились на плечи дочери, а мать была склонна к чрез¬мерной критике девочки, если та не смогла оправдать всех её ожиданий.

У дочери была низкая самооценка, на неё оказывали давление чрезмерные ожидания со стороны матери и помимо всего этого она нуждалась в наложении соответствующих её возрасту ограничений.

Непосредственным поводом обращения матери в клинику стали её проблемы с дочерью. Девочка грозилась, что убежит из дому к отцу, а кроме того, демонстрировала поведение типа acting-out - к примеру, звонила в пожарную часть и сообщала о несуществующем пожаре, неопрятно одевалась, пренебрегала личной гигиеной и т.д.

На первом этапе терапии нами были приняты следующие терапевтические цели: избавление от парентификации дочери путём восстановления границ между поколениями и родительского авторитета матери; склонение матери и дочери к поведению, адекватному их возрасту, и облегчению каждой из них создания собственной системы социальной поддержки; склонение матери к конфронтации с собственным чувством вины и депрессией; а также вовлечение в терапию отца девочки.

Терапия семьи длилась 14 месяцев, на протяжении которых состоялось 33 сеанса. После вступительных встреч, целью которых было собрать необходимую информацию, мы предложили матери и дочери по 8 индивидуальных сеансов, чтобы ослабить их чрезмерное вовлечение во взаимоотношения. Пациентки были проинформированы о том, что после нескольких индивидуальных сеансов они начнут участвовать в семейной терапии. Тем временем мы составили диагностическую картину динамики семьи, а также попытались наладить с пациентками отношения, основы-вающиеся на доверии и взаимопонимании.

После нескольких первых семейных сеансов оказалось, что наши попытки вызвать изменение в системе не дали никакого результата. Пациентки продолжали вести себя как партнёры, находящиеся в супружеском конфликте, а мать избегала малейших конфронтации с проблемой чрезмерного количества принимаемых обязательств. Кроме этого обе пациентки были вовлечены в борьбу за власть - ребёнок неизменно вёл себя как равноправный партнёр матери, а та в свою очередь, хотя и не умела взыскать соответствующие ограничения, без перерыва критиковала дочь. В этой ситуации нами было принято решение верифицировать стратегию поведения и применить технику вынужденного обхватывания (forsed holding technique).

Вначале мы хотели помочь матери обрести определённый контроль над дочерью. С этой целью нами была использована терапевтическая техника, заключающаяся в том, что мать держит ребёнка или же садится на него и спрашивает: «Кто главный в семье?» Детальное описание этой техники можно найти в иных публикациях (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979; Фридман, 1978). Данный метод позволил матери обрести существенный перевес над дочерью, однако одновременно с этим вызвал у девочки сильное чувство жалости к самой себе и злости, направленной на мать и терапевтов. На протяжении недели, наступившей после этого сеанса, дочь реагировала на требования матери, однако большую часть времени она сохраняла понурое молчание. На нескольких очередных встречах мы работали главным образом с матерью. Мы говорили о том, как относились к ней её собственные родители, и как она реагировала на собственную дочь, в её более раннем возрасте.

В ходе этих сеансов девочка сохраняла молчание; когда маленькая пациентка из уст матери слышала что-то, с чем была не согласна, она пыталась отвлечь своё внимание от услышанного (engage in distracting behaviors) - к примеру, мурлыкала что-то себе под нос, пела или затыкала себе уши. В этот период нам не удалось наладить с ней контакта. Итак, мы пришли к выводу, что линейная терапия и техника вынужденного обхватывания не принесли желаемого результата, мы решили применить парадоксальный подход.

Все наши попытки вовлечь в терапию младшую из пациенток встретились с её сопротивлением. Ввиду этого мы попросил! обеих пациенток впредь всегда садиться спиной друг к другу и потребовали от дочери сохранения молчания. На очередном сеансе девочка открылась как вербально, так и эмоционально. Она, плача, рассказывала нам о всех своих проблемах с матерью. Обе пациентки были расстроены существующей в семье ситуацией.

Вместо того чтобы ободрять их - как мы это делали вначале - мы заняли парадоксальную позицию: мы выразили своё чувство беспомощности в отношении проблемы пациенток, а также отсутствие надежды на улучшение положения в их семье. Мы заявили, что дочь может уйти к отцу, а спустя несколько лет и вовсе покинуть дом. Поскольку девочка ранее упоминала о выезде за границу, мы задумались над тем, куда бы она могла эмигрировать; мы предположили, что отъезд куда-нибудь далеко, к примеру, в Южную Америку, позволил бы ей полностью разорвать контакты с матерью. В конце сеанса обе пациентки выглядели сильно подавленными, а мать в определённый момент и вовсе расплакалась. Ранее мы никогда не видели её слёз.

В течение последующих двух-трёх недель во взаимоотношениях матери и дочери наступило улучшение. Пациентки сотрудничали между собой дома и несколько раз выбрались куда-то вместе на уик-энд. В ходе сеанса мы применяли стратегию сдерживания, т.е. мы не уделяли поддержки, ни к чему не склоняли, а кроме того - предвидели дальнейшие проблемы, несколько встреч мы посвятили идеализированному образу отца, созданному дочерью и попросили девочку написать стихотворение, посвящённое её отношениям с отцом и матерью (как-то раньше она призналась, что любит писать стихи). Это задание помогло дочери осознать тот факт, что она идеализирует отца, и начать строить о нём более реалистические суждения. Мать, однако, продолжали беспокоить определённые проблемы, все они были связаны с контролем поведения дочери.

В качестве очередной стратегии, направленной на изменение отношений между пациентами, мы применили поведенческий подход. Что интересно, за год до начала терапии мать пыталась воплотить в жизнь собственную поведенческую систему. Она функционировала на протяжении нескольких первых недель, однако вскоре стала недейственной, поскольку мать доверила её проведение дочери, позволяя ей даже решать вопрос о вознаграждении самой себя.

Нами подчёркивалось, что формулирование и воплощение в жизнь поведенческих программ - дело очень трудное, и что мы вынуждены будем действовать медленно. Мы намеревались продвигаться черепашьими темпами, чтобы тем самым вызвать у матери раздражение и побудить её к самостоятельному проведению желаемых изменений. Один сеанс мы посвятили исключительно «продумыванию» возможного использования поведенческой программы. В ходе очередных двух сеансов пациентки устанавливали цели и согласовывали, какие последствия они будут иметь в отношении дочери, а мы уговаривали их принимать во внимание мельчайшие аспекты её поведения. Пациентки при этом сильно ссори¬лись, а мать теряла остатки терпения.

После нескольких сеансов, в ходе которых мать и дочь не могли прийти к взаимопониманию в отношении поведенческой программы, а терапевты притворялись беспомощными - стратегия сдерживания вызвала в матери раздражение, однако этого оказалось недостаточно для того, чтобы мать взяла инициативу в свои руки. Поэтому мы сами решили руководить «поведенческой программой». Во вступлении мы спросили у матери, в чём могло бы заключаться наименьшее желаемое изменение в поведении её дочери. На что мать ответила, что следовало бы что-нибудь сделать с бесконечными телефонными разговорами дочери (данная тема уже неоднократно всплывала в ходе предыдущих сеансов). Нами была предложена «поведенческая программа», которая должна была помочь в решении проблемы. Представленная нами программа была очень сложной и практически невыполнимой.

Наши рекомендации были следующими; в начале каждой недели дочь получала определённую сумму денег за отказ от пользования телефоном. За каждый звонок девочка должна была платить определённую квоту в зависимости от времени суток и длительности разговора, а также общей их частоты. Помимо этого программу дополняла сложная система наказаний и поощрений. Мать сразу согласилась с нашим предложением, дочь же злилась и чувствовала, что к ней отнеслись как к вещи. Она заявила, что «данная программа превращает её в машину».

На очередной встрече мы узнали, что программа работала два дня, после чего была прервана. Однако, когда дело дошло до этого, мать заявила, что «сейчас самое время вмешаться». Она начала контролировать телефонные разговоры дочери и, если они длились слишком долго, решительным тоном приказывала повесить трубку. Девочка чувствовала, что мать стоит на более сильной позиции и подчинялась её воле. Что интересно, в ходе этой встречи у нас сложилось впечатление, что взятие матерью контроля на себя принесло дочери определённое облегчение. Данный контроль касался не только телесронных разговоров, но и некоторых иных вопросов. Мы поздравили мать с её достижениями, притворившись, однако, при этом удивлёнными. Мы заявили, что поведенческая программа будет приостановлена до того момента, когда проблемы с телефонными разговорами вновь дадут о себе знать (парадоксальное предвидение). Обе пациентки с видимым облегчением восприняли наше согласие отказаться от «идеи платного телефона».

На протяжении нескольких очередных сессий мы работали над укреплением позиций матери, предвидя рецидив (т.е. предполагая, что женщина не сможет справиться с различными поведенческими проявлениями дочери и вновь будет жаловаться на неё). К примеру, мать часто предъявляла дочери претензии по поводу разбросанной по дому грязной одежды. В этом случае мы решились предписать симптом. Мы попросили дочь несколько раз специально разбросать свою одежду где попало, мать при этом должна была по возможности быстрее подловить её за этими действиями. Девочка не выполнила этого задания. Наоборот, она по собственной воле начала стирать свою одежду, к великой радости матери.

В ходе очередных месяцев отношения между матерью и дочерью улучшались. Помимо этого каждая из них начала входить в более позитивные интеракции со своей возрастной группой. В ходе сеанса пациентки льнули друг к другу и с удовольствием планировали различные совместные дела. На этом этапе мы попросили мать выполнить следующее задание. Она должна была представить, что ей хочется воскресить наихудшие ситуации из прошлого, и описать, как она могла бы это совершить. Женщина предоставили целый список возможных действий, которые наверняка довели бы дело до конфликта с дочерью. Наш вопрос был призван поставить пациенток в ситуацию двойной связки, делающую невозможным возвращение к прежним отношениям.

Когда большинство проблем с дочерью было проработано, мы сосредоточили своё внимание на личных проблемах матери. Если бы мы обратились к традиционным диагностическим ярлыкам, пациентка была бы классифицирована как обсессивно-компульсивная личность со склонностью к депрессии. Всякий раз, когда женщина чувствовала, что ею начинает овладевать депрессия или же что она утрачивает контроль над ситуацией, пациентка принималась наводить порядок, а также чрезмерно вмешиваться в жизнь дочери. Данный паттерн прослеживался с самого начала лечения - когда мать пребывала в угнетённом состоянии либо же чувствовала, что оно может являть собой попытку избежать депрессии. Пациентка призналась, что её существование во многих отношениях является удручающим, и заявила о своём желании провести изменения. Её склонность к чрезмерной организации жизни стала объектом парадоксальной интервенции и была проработана в контексте отношений с дочерью.

Вначале мы придали давним, нежелательным поведенческим паттернам дочери позитивное значение. Мы заявили, что данное поведение защищало мать от депрессии и внутреннего замешательства, т.к. оно полностью поглощало её внимание. В тот момент, когда мы произнесли эти слова, на лице дочери отразилось понимание, вторая пациентка также признала нашу правоту. Мы посоветовали матери в следующий раз, когда она почувствует себя дезориентированной или же удручённой, продемонстрировать исключительную организованность. Мы также попросили дочь пристально следить за настроением матери, и в тот момент, когда она заметит первые признаки озабоченности или грусти, начать демонстрировать один из своих давних видов поведения, чтобы предоставить матери занятие. На протяжении нескольких последующих недель мать сияла от радости и рассказывала о том, что наконец-таки перестала поддерживать идеальный порядок в доме и на огороде, что в своём учебном заведении ей удалось завязать новые знакомства, и что она отказалась от очередной должности. Такое же весёлое настроение демонстрировала и дочь. Девочка организовала дома вечеринки для друзей и успешно овладела знаниями в школе. Они часто смеялись с матерью и радовались присутствию друг друга как на сеансах, так и вне нашего кабинета.

На заключительном сеансе мы обсуждали, каким образом пациентки могли бы вновь оказаться в предыдущей, невыгодной ситуации. После чего нами было предписано, чтобы они время от времени возвращались к себе прежним, чтобы не забывать о том, что некогда им пришлось пережить. Ко всему этому мы добавили, что переживание запланированного рецидива могло бы оказаться ценным, поучительным опытом. Данная стратегия призвана была оградить пациенток от рецидива и подготовить их к возможным будущим кризисам. Резюме: матери удалось обрести родительский авторитет, одновременно с этим она дала дочери своё добро на поиск соответствующих её возрасту форм личной идентичности. Кроме того, женщина отказалась от роли трудоголика и перестала прятать свои чувства под маской постоянных жалоб и чрезмерной любви к порядку. Она также попыталась самореализоваться в группе ровесников, создавая, таким образом, собственную систему поддержки, независимую от круга общения дочери. И хотя мы и не смогли привлечь к терапии отца, отказавшегося прийти в клинику, нам удалось развеять созданный дочерью миф о его личности. Девочка больше не идеализировала его, и триангуляция перестала быть реакцией на проблемы во взаимоотношениях матери и дочери.

Когда спустя год мы вновь связались с семьёй, то оказалось, что она продолжает функционировать надлежащим образом. Наши бывшие пациентки очень хорошо справлялись с изменениями, сопутствующими переходу на следующий этап жизненного цикла, как и должно быть в случае с подрастающей дочерью и матерью, вынужденной позволить ей уйти в большую жизнь.