«Консультирование и психотерапия»

ЧАСТЬ III. ПРОЦЕСС КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Глава 8. Заключительные фазы терапии

Другие проблемы

Какова продолжительность процесса консультирования?

Большинство ориентированных на практику читателей прежде всего зададут вопрос: “Как долго продолжается консультирование?” Конечно, не существует точного ответа на этот вопрос. Продолжительность процесса кон­сультирования зависит от степени неприспособленности пациента, мастерства консультанта, готовности клиента принять помощь и, вероятно, в некоторой степени от интеллектуалыюго развития клиента. Тем не менее не стоит оставлять этот вопрос без внимания.

Есть все основания полагать, что продолжительность консультирования напрямую связана с тем, насколько искусно и тщательно работает консультант. Если свободному выходу эмоций клиента не препятствует небрежная работа консультанта, если эмоциональные отношения воспринимаются консультантом адекватно, если инсайт возрастает благодаря умело подобранным интерпретаци­ям, клиент скорее всего будет способен самостоятельно разбираться со своими проблемами после шести-пятнадцати сеансов, а не после пятидесяти.

Эти цифры достаточно условны, но, видимо, все же существует определенный темп терапевтического процес­са, и достижение прогресса в течение трех месяцев еженедельных контактов более вероятно, чем в течение года.

Если исключить те случаи, когда индивид демонстри­рует крайнюю степень неприспособленности или пред­ставляет собой глубокого невротика, то иногда двух, четырех или шести сеансов бывает достаточно, чтобы кли­ент получил необходимый объем помощи, хотя в таких случаях ряд терапевтических шагов может иметь место только в очень сжатой форме.

Автор убежден, что в большинстве случаев значитель­ного превышения указанного количества сеансов, тера­пия приводит к успеху большей частью вопреки, а не благодаря терапевтическому подходу консультанта. В таких случаях движение индивида к зрелости и росту настолько сильно, что консультирование проходит успешно, несмот­ря на множество ошибок в самом процессе. Это убежде­ние зародилось в ходе тщательного анализа записанных бесед, в которых каждый мог бы обнаружить множество примеров торможения лечебного процесса. Это происхо­дит из-за различного рода ошибок консультанта, о кото­рых мы говорили ранее. Такие ошибки могут отсрочить выражение значимых установок, несмотря на готовность к этому со стороны клиента, и они не проявятся до следу­ющей беседы, потому что были ошибочно заблокированы консультантом. Ряд таких грубых ошибок может про­длить терапию. У читателя может возникнуть совсем нежелательная установка, будто бы количество сеансов напрямую связано с глубиной терапевтических контактов. Вовсе не обязательно. Здесь есть другая сторона: желание найти кратчайший путь, пытаясь повысить темп работы клиента, почти всегда увеличивает количество бесед, не­обходимых для его прогресса. Краткосрочная успешная терапия требует величайшего мастерства и предельной концентрации на клиенте.

В ходе этих комментариев автоматически всплывают вопросы, связанные с психоанализом, особенно с орто­доксальным, предмет гордости которого - длящиеся годами ежедневные сеансы, необходимые для какой-то ре­альной психологической переориентации. Автор воздер­живался по ходу книги от любых попыток оспаривания заслуг той или иной психологической школы и не хотел бы и сейчас прибегать к этому. Однако определенные воп­росы, видимо, могли бы стать основой для поиска весьма полезных ответов. Какова цель фрейдовского психоана­лиза? Заключается ли она в том, чтобы дать индивиду воз­можность двигаться дальше независимой единицей или просто получить законченную топографическую карту его личности? Заключается ли эта цель в здоровой, самонаправляющей активности или в полном осмыслении причин всего его поведения? Не правда ли, что фрейдовский психоанализ, в отличие от клиент-центрированной тера­пии, которая здесь описывается, предпринимает попыт­ку навязать предвзятую интерпретацию, которая всегда затягивает, нежели ускоряет процесс терапии? Можем ли мы предположить, что психоанализ Фрейда можно до не­которой степени ускорить за счет тщательного анализа техники? Такие вопросы не означают критику, но просто ставят под сомнение фетиш, связанный с большой продолжительностью сеансов как с неким значимым инди­катором оценки эффективности процесса консультирования.

Результат неудачной терапии. Несмотря на сделанный из обсуждения этого вопроса вывод, что промахов в консультировании можно избежать с помощью адекватной ориентации на основные принципы, направляющие кон­сультирование как терапевтический подход, а также с по­мощью адекватного управления самим терапевтическим процессом, тем не менее мы должны признать, что консультант - это все же человек, и ему свойственно оши­баться. Неудачи в консультировании могут нанести реаль­ный вред, но их можно проанализировать для того, чтобы по крайней мере в будущем попытаться исправить свои ошибки. На эту проблему стоит обратить больше внима­ние.

Существует несколько причин; из-за которых процесс оказания терапевтической помощи может оказаться не­удачным. Несомненно, самая распространенная причи­на подобных неудач - небрежность в отношениях со сто­роны консультанта. В суматохе повседневной работы мо­жет легко показаться, что благие намерения могут заменить усердие или старательность. Проходит время, и кон­сультант получает горький урок от этой ошибки. Однако существуют другие причины неудач, большинство из ко­торых можно объяснить тем, что в первую очередь сам клиент не подходит для консультирования. Либо серьезную помеху для его роста оказывают факторы внешнего окружения, либо индивид плохо контролирует свою жизненную ситуацию, чтобы быть способным на позитивные изменения. Может быть допущена ошибка при оценке ситуации. К примеру, подросток был отобран для консуль­тирования в надежде (которая на деле не оправдалась) на то, что он достаточно независим от родителей. Поэтому ему вместе с родителями потребуется время, чтобы дос­тичь прогресса в ходе терапии. Несомненно, что болыиинсгво неудач в консультировании происходят по одной из этих двух причин - либо клиенты в принципе не готовы для консультационной работы, либо консультант допус­тил существенный промах в своей работе.

Иногда опытный консультант может проследить неко­торые характерные черты развития подобных неудач. В некоторых случаях, когда продолжающиеся сеансы не приводят клиента ни к какому улучшению, он начинает раз­дражаться, его сопротивление растет, он становится все более враждебным по отношению к консультанту, терапевтической ситуации в целом. Консультант, чувствуя, что процесс выходит из-под его контроля, собрав все силы, оказывает все более настойчивое давление, начинает напрямую атаковать проблему. Клиенту не удается достичь какого-то результата. Дело закрывается “ввиду неспособ­ности к сотрудничеству”. В других случаях клиент добива­ется определенных обнадеживающих результатов, но по­степенно становится все более и более зависимым от кон­сультанта. Несчастный консультант, встревоженный тем, что взял на себя слишком большую ответственность за управление судьбой человека, пытается оттолкнуть его от себя. Ему становится тяжело видеть клиента, контакты приобретают все более редкий характер, в конце концов консультант настаивает на том, что клиент должен сам контролировать свою жизнь, и отношения разрываются, оставляя консультанта с чувством вины - единственным до­казательством того, что была проделана какая-то работа.

В большинстве случаев неудачного течения консуль­тирования и консультант, и клиент чувствуют, что про­цесс, видимо, протекает не должным образом. Оказыва­ясь неспособными проанализировать ситуацию и найти причину, они оба начинают защищаться и мстить, контакты прекращаются с вероятностью того, что обеим сто­ронам был причинен вред. Однако даже в тех случаях, когда консультант не способен к анализу причины неуда­чи, такой негативный исход вовсе не обязателен.

Когда кажется, что процесс консультирования начи­нает развиваться в неверном направлении, когда консуль­танту приходится задуматься, почему он наталкивается на сопротивление, почему клиент не прогрессирует, почему ситуация кажется хуже, чем она была в начале терапии, первый шаг - это, естественно, проанализировать возможные причины. Для консультанта наступает момент, когда нужно тщательно взвесить, не была ли допущена ошибка в процессе консультирования. На этом этапе ему следует подробно изучить запись сеансов, с целью обнаружения ошибки. Не был ли он слишком директивен? Не стремился ли он к слишком скорому решению? Не была ли интерпретация использована не очень рационально? Пытался ли он решить проблему по-своему, не следуя за клиентом? Не помешал ли он каким-то образом выражению чувств и эмоций? Эти и другие вопросы, которые рассматривались нами выше, должны быть тщательно проанализированы. Часто причину можно найти и испра­вить. Во многом обнадеживает то, что люди настолько страстно стремятся к росту и поиску путей выхода из трудных ситуаций, что, даже несмотря на множество возмож­ных ошибок и во многом неудачное консультирование, конструктивные результаты могут быть достигнуты в ходе исправления этих ошибок. Никогда не поздно скрупулез­но проанализировать причины неудач.

Однако, если мы будем смотреть на вещи реально, мы признаем, что в некоторых случаях консультант чрезмер­но вовлечен в свою работу, слишком уязвим в этом отношении, чтобы признать свои ошибки. Он не всегда имеет возможность получить помощь более опытного специалиста или просто коллеги (супервизора), чтобы вскрыть не замеченные им промахи. Другими словами, есть такие случаи, когда неудачи в консультировании неизбежны, несмотря на все благие намерения консультанта обнаружить их причину. Что может быть предложено в таких случаях?

Искреннее признание неудачи как консультантом, так и клиентом обладает реальной силой, помогающей пре­дотвратить защитные реакции с обеих сторон. Здесь можно привести примерное высказывание консультанта в свя­зи с таким случаем: “По-моему, мы вообще не продвига­емся. Возможно, это происходит из-за недостатка моего мастерства. Возможно, вследствие некоторого нежелания с вашей стороны. Но в любом случае, если оставить в стороне какие бы то ни было обвинения, ясно, что мы не достигаем необходимого результата. Не следует ли нам сделать перерыв в сеансах, или вы хотите продолжить их еще некоторое время с надеждой, что мы все-таки можем добиться какого-то удовлетворения?” Такое четкое опре­деление ситуации - наиболее продуктивный вариант. Оно освобождает клиента от необходимости атаковать консультанта. Кроме того, оно открывает для него ряд новых перспектив.

Это может привести к завершению терапевтических сеансов по взаимной договоренности сторон. Если подоб­ное происходит, разрыв отношений вполне понятен и протекает без всякого антагонизма и чувства вины. Кли­ент будет чувствовать, что у него есть возможность вернуться через некоторое время или обратиться к любому другому консультанту, если он посчитает, что кто-нибудь другой сможет ему помочь. В то же время это может при­вести к осмыслению препятствий на пути прогресса в лечении и, соответственно, к новому развитию терапии. Автору вспоминается серия встреч с одной женщиной, когда, как это стало понятно сейчас, консультирование было проведено неудачно. Поскольку в ее отношении к сыну не было достигнуто никакого прогресса, консуль­тант просто констатировал, что, повидимому, сеансы не принесли пользы и что, наверно, их не стоит продолжать. Казалось, что женщина согласилась с этим, и было очевидно, что встречи завершились, но, уходя, она спроси­ла: “Вы когда-нибудь работали со взрослыми?” Получив утвердительный ответ, она снова села и начала рассказы­вать о всех своих семейных несчастьях, ставших причи­ной ее неудачного обращения с сыном, но которое она не желала признавать до тех пор, пока мальчик не продемонстрировал совершенно очевидную необходимость в тера­пии. То есть если сложившееся тупиковое положение, в котором оказались и клиент, и консультант, четко констатируется и признается обеими сторонами, то обе стороны способны принять это без негативизма, и не исключено, что смогут найти способ преодоления этой ситуации. Если нет, то по крайней мере сеансы прекратятся без вражды и чувства вины.

Стоит, однако, сделать одно предостережение. Кон­сультирование нельзя слишком затягивать, если не наблю­дается никакого прогресса. Если тщательный анализ бесед показывает, что на протяжении нескольких сеансов существенного улучшения нет и никакого продвижения в терапии не зафиксировано, консультант должен задуматься, не лучше ли прекратить лечение. В противовес мнению неопытного консультанта необходимо отметить, что неудачные беседы чаще выходят за рамки временных ограничений, нежели успешные. Точно так же сеансы, которые все продолжаются и продолжаются без какого бы то ни было изменения, свидетельствуют в целом о провале в работе. Лучше всего в таких случаях постараться обнаружить причины сложившейся тупиковой ситуации, а если и это не удается сделать, подвести консультирова­ние к завершению. Несмотря на то, что такой финал подразумевает отсутствие всяческого успеха, он не повлечет за собой дальнейшего конфликта, а также не осложнит клиенту поиск помощи в будущем.

Заключение

Когда клиент достигает инсайта и приходит к самоос­мыслению, выбирая новые цели, которые переориенти­руют его жизнь, консультирование входит в свою завершающую фазу, имеющую определенные отличительные признаки. Клиент обретает уверенность в себе, когда пе­реживает новый инсайт, и предпринимает все больше по­зитивных действий, направленных на достижение своей цели. Ощущая эту уверенность, он стремится закончить терапию, хотя в то же время боится потерять поддержку. Признание консультантом этой амбивалентности позво­ляет клиенту ясно увидеть выбор, стоящий перед ним, и достичь убежденности в том, что он способен самостоя­тельно разрешать свои проблемы. Консультант способ­ствует этому, помогая индивиду ощутить полную свободу выбора, - прекратить взаимоотношения, как только он будет готов к этому. Обычно завершение консультирова­ния сопровождается чувством потери для обеих сторон, но вместе с тем взаимным признанием того, что незави­симость - еще одна позитивная ступень к зрелости. Даже если в ходе консультирования не было достигнуто успеха, как правило, можно завершить работу достаточно конструктивным способом.

Продолжительность терапевтического процесса также зависит от умения консультанта поддерживать клиент-центрированный контакт в ходе терапии в той же мере, как и от степени неприспособленности клиента или от любого другого фактора.

На последних сеансах довольно часто становится ясно, что клиент принял необычную структуру терапевтичес­кой ситуации и осознает, как он использовал ее для своего собственного роста. Спонтанные высказывания кли­ентов еще раз подтверждают один из тезисов данной книги, что клиент-центрированное терапевтическое взаимоотношение высвобождает движущие силы так, как это невозможно ни при каком другом типе взаимодействия.