«Психотехника парадокса»
Раздел 8
НОВЕЙШИЕ ТЕХНИКИ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ
Предметом данного раздела являются два новых способа использования парадоксальных техник. Здесь нами будет представлено парадоксальное лечение депрессии, а также использование парадокса в работе с маленькими детьми. Оба этих способа имеют большое значение, если принять во внимание количество потенциальных пациентов, которые могут получить пользу от обсуждаемых нами процедур.
ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
Почти каждый из нас не понаслышке знает, что такое угнетённое состояние. Кроме того, по оценке Вудраффа и его коллег (1975), 5% мужчин и 10% женщин по крайней мере один раз в жизни страдали клинической депрессией. Принимая во внимание распространённость этого недуга, остаётся лишь удивляться, что к ним не применялся парадоксальный метод.
Вацлавик и его коллеги (1974) первыми взглянули на этиологию депрессии с парадоксальной перспективы. Они обратили внимание на то, что попытки улучшить настроение грустящему человеку могут содействовать переходу временного угнетённого состояния в длительную депрессию. Предположим, что в какой-то семье действует правило, запрещающее грусть. Если кто-то из этой семьи чувствует себя угнетённым, другие настаивают, чтобы он повеселел, и таким образом как бы наказывают этого человека за адекватную эмоциональную реакцию. Этот грустный, склонный к депрессии человек может пытаться реализовать ожидания окружения и стараться повеселеть. Он считает, что «плохо» пребывать в угнетённом состоянии и поэтому борется со своей естественной реакцией, что ещё больше усиливает депрессию. Однако Вацлавик и его сотрудники (1974) не описывают парадоксальных методов лечения депрессии, и ни один из приводимых ими случаев не касается этой проблемы.
Фельдман (1976) разработал модель депрессии в семейной системе, предоставив теоретическое основание для парадоксальной интервенции. Данная модель соединяет внутрипсихическую концепцию когнитивных схем с интерперсональными концепциями.
Исходя из интрапсихической концепции, лицо, страдающее депрессией, реагирует на жизненные стрессы приписыванием своему «я» негативных черт. Бек (1974) утверждает: «Негативное воображение человека, страдающего депрессией, ведёт к печали, а он расценивает эту печаль как доказательство того, что его жизнь наполнена страданиями и безнадёжностью. Данные негативные интерпретации переживаемых эмоций содействуют укреплению негативных позиций личности. Таким образом возникает замкнутый круг» (стр. 73). Внутрипсихический процесс самообесценивания инициируется и / или усиливается интерперсонально.
Предполагается, что в контексте супругов либо семьи процесс усиления депрессии является циркулярным, а не линейным. Фельдман утверждает, что у обоих партнёров освобождаются комплементарные когнитивные схемы, что прокладывает начало повторяющемуся образу взаимного усиления.
Предположим, что «здоровый» супруг чувствует или же делает нечто, что вызывает у партнёра, склонного к депрессии, чрезмерную реакцию, выраженную рецидивом болезни. Лицо с депрессией в этом случае позволяет проявиться у своего партнёра покровительственному поведению и / или поведению, внушающему всесилие, которое ещё больше углубляет у этого лица чувство собственного бессилия. Описанный цикл может начаться в любом месте и протекать различным образом. Самое важное здесь - это циркулярный характер процесса, в котором оба партнёра депрессируют самих себя. Самодепрессирование супруга с депрессией выявляется непосредственно. Он может отступить в лассивно-агрессивном стиле, демонстрировать явную враждебность либо провозглашать собственную независимость. В то время как его «здоровый» партнёр не испытывает осознанно негативных чувств в отношении самого себя. Он защищает себя от негативных мыслей относительно собственной персоны, играя роль спасителя. Если же у лица с депрессией наступает улучшение, его партнёр неосознанно пытается вызвать рецидив, который делает возможным функционирование его собственных защитных механизмов.
Вацлавик и Коин (1980) представляют случай депрессии, явившейся реакцией на инсульт. Они не предлагают универсальной стратегии лечения депрессии, а приводят описание наиболее парадоксальных интервенций, применённых в данном конкретном случае.
Случай касался 58-летнего образованного мужчины, который после второго инсульта погрузился в депрессию. Реакция семьи, и в особенности жены, заключалась в склонении его бороться с болезнью путём усиленных попыток отбросить печаль. Такой паттерн поведения, усиливающего депрессию, соответствует модели, предложенной Фельдманом (1976). Когда терапевт порекомендовал мужчине семейную терапию, пациент заявил, что это, возможно, оказалось бы полезным для его семьи, но только не для него. Поэтому сеансы проходили без его участия. Первой применённой стратегией было ограничение ожиданий членов семьи. Они должны были подумать об одном маленьком изменении в поведении отца, которое содействовало бы его возвращению к обычным занятиям, а затем помочь ему провести это изменение. Данная интервенция не вызвала ожидаемого результата, но представила полезную информацию об отношениях между носителем симптома и его женой.
На время сеанса терапевты попросили женщину начать помогать мужу совершенно иным образом. Они посоветовал ей совершать ошибки и производить впечатление неорганизованной личности. Женщина должна была так корить себя за то, что прибавляет мужу дополнительные проблемы, ещё более обесценивая саму себя. Данная стратегия была призвана переместить жену с позиции спасителя на позицию жертвы. Женщина должна была объявить мужу о собственной беспомощности, чтобы спровоцировать его принять роль спасителя. Интервенция частично оказалась эффективной. Желая помочь жене, муж стал больше делать для себя и для неё.
Третья интервенция (представленная на третьем сеансе) заключалась в простой парадоксальной директиве, обращённой к убеждению членов семьи в том, что они должны помочь отцу. Терапевты сказали им: «Вы должны применять метод поощрения через отталкивание, отбивание охоты. Например, всякий раз, когда муж начинает жаловаться на боль, жена должна, выражая чрезмерное сочувствие, уложить его в постель. Короче говоря, все заявления мужчины относительно собственных ограничений, черт и т.п. должны были преувеличиваться женой и другими членами семьи. Данная стратегия включала в себя элементы сдерживания и разделения позиции. Жена отбивала у мужа охоту к попыткам «делать больше», и кроме того одобряла и преувеличивала совершаемые им негативные атрибуции. Интервенция привела к дальнейшему улучшению - мужчина стал ещё более активен.
На последнем сеансе была усилена сдерживающая директива. Проведённое спустя три месяца контрольное исследование показало стойкое улучшение, которое продлилось вплоть до третьего инсульта. И что интересно, реакцией пациента на третий инсульт стала не депрессия, а возросшая решимость.
В разделе, посвящённом долгосрочной терапии, мы представили случай затяжной депрессии, иллюстрирующей ряд парадоксальных техник, оказывающихся полезными в лечении данного недуга. Однако часто мы имеем дело с пациентами, жалующимися на относительно слабое и кратковременное чувство печали или угнетения. Мы выявили, что в краткосрочном лечении хорошие ре¬зультаты приносят несколько стратегий.
Во-первых, мы изменяем ярлык депрессии. Мы говорим: «Очень хорошо, что вы в состоянии наладить контакт с собствен¬ным чувством грусти. Это позволяет вам всецело познать самого себя. Совершенно ясно, что вы пребываете в угнетённом состоя¬нии по причине X, Y или Z; если принять к сведению все обстоя¬тельства, ваше настроение и так на удивление хорошее. Кроме того, благодаря своей депрессии вы можете узнать много нового о самом себе и о том, что вам следует изменить в своей жизни».
Во-вторых, мы говорим, что люди, как правило, не умеют переживать депрессию и склонны вести ненужную борьбу с угнетённым состоянием. Затем мы применяем планирование депрессии; приказываем пациенту ежедневно уделять определённое время переживанию меланхолии. Мы рекомендуем: «Прошу вас испытывать наиглубочайшую печаль и стараться ещё более углубить её; не сдерживайте себя и думайте о самых плохих вещах. Просим вас усилить собственную депрессию и переживать её на протяжении всего отведённого на это времени, даже если вы вынуждены будете заставлять себя делать это. Если в течение дня вы почувствуете угнетение, запомните причину этого состояния и сохраните свою грусть до очередной поры, отведённой на депрессию». Мы информируем пациента о том, что данное задание окажется для него болезненным, и что в течение нескольких первых дней он не ощутит на себе никаких положительных результатов. Условием наступления улучшения является систематическая реализация задания.
Следующий шаг призван сократить время, в течение которого пациент испытывает депрессию. Мы достигаем этого благодаря тому, что предписываемый нами период угнетения всегда несколько длиннее желаемого пациентом. Когда депрессия отступает или по крайней мере оказывается под контролем, мы совершаем парадоксальное предвидение (предвидим рецидив) и предупреждаем пациента о том, что в случае рецидива необходимо будет вновь применить планирование депрессии.
Планирование депрессии оказывается необыкновенно эффективной техникой. Во многих случаях дальнейшая работа над депрессией как таковой оказывается излишней. Однако иногда те рапевт должен оказать пациенту дополнительную помощь в модификации когнитивных схем и научить его награждать самого себя.