«Основы теории и практики логопедии»
Глава VIII. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЕЕ ПОРАЖЕНИЯХ, ПРИВОДЯЩИХ К НАРУШЕНИЮ РЕЧЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Нарушения речи при поражениях нервной системы
В связи с тем что нарушения речевой деятельности могут возникнуть при поражении самых различных отделов мозга, прежде чем перейти к описанию этих симптомов, следует вспомнить строение головного мозга.
Кора головного мозга – скопление нервных клеток, расположенных по самой наружной части головного мозга. Образование мозгового плаща в его наиболее развитой форме с огромным количеством борозд и извилин характерная черта головного мозга высших животных и человека.
При поражении коры головного мозга возникают самые различные поражения речевой деятельности: афазия, алалия, дизартрия, а также ряд других расстройств, в частности нарушения чувствительности, движений и так называемых сложных функций, праксиса, стереогноза и т.д.
Большие полушария делятся на лобные, височные, теменные и затылочные доли, каждая из которых в свою очередь состоит из целого ряда борозд и извилин.
Симптоматика поражения коры больших полушарий зависит от того, какие отделы ее поражены. Наиболее яркие нарушения речевой деятельности возникают при поражении в доминантном полушарии задних отделов третьей лобной извилины (моторная афазия, моторная алалия), задних отделов верхней височной извилины (сенсорная афазия, сенсорная алалия), стыка височно-теменной и затылочной доли – амнестическая афазия.
Поражения надкраевой извилины левого полушария приводят к распаду сложных двигательных навыков, требующихся для выполнения автоматизированных движений, например причесывания, зажигания спички и т.д. – этот феномен называется апраксией. При апраксии языка наступает своеобразное нарушение речевой деятельности и резко затрудняется обучение языку. Больной, страдающий апраксией языка, не способен по заданию выдвинуть язык изо рта, поднять его вверх, отклонить в сторону. Тем более невозможны более сложные двигательные акты.
В случаях, когда апраксия языка возникает в раннем детском возрасте, она может служить причиной недоразвития речи,
Речевые нарушения могут быть связаны не только с поражением указанных зон коры больших полушарий. Они возникают также при поражении отдельных участков передней и задней центральных извилин, тесно прилегающих к роландовой борозде. Область впереди от роландовой борозды называется прецентральной извилиной. В ней расположены крупные клетки Беца, дающие начало длинным нисходящим волокнам, складывающимся в пирамидный путь, путь передачи двигательных импульсов от коры головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Поражение различных клеточных групп премоторной области головного мозга приводит к параличу соответствующих мышечных групп. В самых верхних отделах этой извилины находятся клетки для нижних конечностей, в средних отделах – для туловища и верхних конечностей. В нижней трети извилины локализуются «центры» движений мышц лица, языка, мягкого нёба, гортани. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что представленность двигательных «центров» в пределах передней центральной извилины неравнозначна. Самое большое место занимают не крупные отделы (мышцы туловища, бедра), а мышечные группы, выполняющие самые дифференцированные двигательные акты: мышцы кисти, языка, гортани, т. е. мышцы, принимающие участие в процессах артикуляции.
В пределах задней центральной извилины находятся клеточные группы, являющиеся «центрами» чувствительности для противоположной половины тела. Они расположены в том же порядке и последовательности, как и двигательные «центры» в пределах передней центральной извилины. В этих областях расположены клеточные группы, воспринимающие главным образом тактильные ощущения, ощущение растяжения мышц (мышечное чувство), дискриминационную чувствительность (способность различать одновременно два прикосновения на достаточно близком участке кожи). Меньше представлена болевая чувствительность.
Зона восприятия собственно болевой чувствительности локализована в верхней теменной дольке, тесно примыкающей к задней центральной извилине. В нижней теменной дольке локализуются клеточные группы, позволяющие на ощупь локализовать объемные отношения ощущаемого предмета (Стереогноз).
Поражение корковых зон моторной системы в основном эффекторных путей к мышцам артикуляционного аппарата либо клеток задней нейтральной извилины, в которых проводится анализ проприоцептивной импульсации из мышц артикуляционного аппарата, приводит к развитию корковой дизартрии. В связи с тем что область моторной коры, относящаяся к иннервации языка, губ, занимает относительно большую площадь коры, корковая дизартрия встречается довольно часто.
Особенностью корковой дизартрии является ее относительная легкость и быстрая обратимость, что связано с хорошими компенсаторными возможностями других отделов мозгового плаща. Помимо основных двигательных «центров», расположенных в области передней центральной извилины, имеются дополнительные моторные двигательные зоны в других областях коры головного мозга. По-видимому, наличие этих дополнительных моторных областей является морфологической основой компенсации двигательных дефектов, возникающих при поражении основных моторных отделов мозга.
Подкорковые узлы, экстрапирамидная система
В глубине больших полушарий в массе белого вещества, окруженные им, расположены большие клеточные скопления – подкорковые узлы. Они хорошо видны на вертикальных разрезах головного мозга. К ним относятся хвостатое тело и чечевичное ядро, состоящее из скорлупы и бледного шара. К узлам основания относятся также ограда и миндалевидное ядро.
Базальные узлы мозга в сочетании с некоторыми другими образованиями нервной системы – черной субстанцией мозгового ствола, красным ядром, льюисовым телом, а также клетками и проводниками ретикулярной формации ствола мозга – составляют так называемую экстрапирамидную систему. В то время как роль пирамидной системы сводится к проведению основного двигательного импульса, задача экстрапирамидной системы сводится к подготовке двигательного акта и коррекции его в процессе выполнения. Будучи тесно связанной с чувствительными образованиями зрительного бугра, экстрапирамидная система участвует в осуществлении эмоционально-двигательных реакций – мимических движений.
Экстрапирамидная система меняет тонус мускулатуры, перемещая центр тяжести, освобождает от нагрузки определенные мышечные группы, изменяет в процессе движения тоническое напряжение мышц-антагонистов, т.е. мышц, противодействующих совершающемуся движению, делает движение более плавным. В этой связи при поражении экстрапирамидной системы наступают грубые нарушения мышечных функций. Они главным образом проявляются в изменениях тонуса произвольной мускулатуры, исчезновении содружественных движений и в появлении непроизвольных насильственных движений–гиперкинезов.
Нарушения речевой деятельности, возникающие при поражении экстрапирамидной системы, весьма характерны и многообразны. Зависят они от трех факторов – резкого изменения тонуса, свойственного локализации болезненного очага в данной области, изменения эмоционально-двигательной иннервации и появления гиперкинезов.
Нарастание мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре приводит к смазанности речи, нечеткому выговариванию отдельных звуков.
Нарушение эмоционально-двигательной иннервации с исчезновением содружественных движений резко обедняет эмоциональный оттенок речи, делая ее монотонной, однообразной, немодулированной. В процессе произнесения длинных фраз происходит затухание речи, переходящее порой в неясное бормотание.
Наличие гиперкинезов, особенно в артикуляционной мускулатуре, грубо искажает речь, а порою делает ее полностью невозможной. При атетозе, двойном атетозе и некоторых других заболеваниях насильственные раскрытия рта с выбрасыванием языка порой полностью лишают ребенка возможности говорить. В других менее тяжелых случаях ребенок длительное время выжидает, пока тонус в артикуляционной мускулатуре уменьшится, и ему удается сказать какое-нибудь Слово.
При хорее нарушение речи носит иной характер – в силу периодически наступающих насильственных движений в мышцах диафрагмы, межреберных мышцах периодически наступает выдох, что приводит к искажению-плавности речи, возникновению насильственных выкриков, стонов. Аналогичные судороги в мышцах гортани и языка также искажают произносимые звуки.
Ствол мозга и мозжечок
Ствол мозга не является однородным образованием. Он состоит из большого числа клеточных скоплений – ядер и проводников, связывающих головной мозг со спинвым мозгом и отдельные части головного мозга между собой.
Клеточные группы ствола головного мозга дают начало черепномозговым нервам, осуществляющим двигательную и чувствительную функции по отношению к различным образованиям (кожа, мышцы, слизистые оболочки) головы. Спереди назад последовательно расположены ядра следующих черепномозговых нервов: глазодвигательного, блоковидного, тройничного, обводящего, лицевого, вестибулярного, блуждающего, языкоглоточного, подъязычного, добавочного.
Роль некоторых из этих нервов в расстройстве речевой деятельности связана с их значением в иннервации, главным образом двигательной, отдельных групп артикуляционной мускулатуры.
Так, двигательная ветвь тройничного нерва иннервирует жевательные мышцы. При ее поражении челюсть отвисает, невозможны закрывание ее, правильная артикуляция.
Лицевой нерв иннервирует преобладающее большинство мимических мышц соответствующей половины лица. При нарушении функции этого нерва больной не может закрывать глаза, нахмурить брови, надуть щеки, сложить губы трубочкой, свистеть.
Двигательная часть языкоглоточного нерва иннервирует мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки, мягкое нёбо. Поражение этого нерва приводит к параличу указанных мышечных групп.
Блуждающий нерв иннервирует нёбные мышцы, шилоглоточную, мышцы глотки, гортани, все органы грудной и брюшной полости.
Подъязычный нерв иннервирует мускулатуру языка, в частности, эта мышца двигает язык вперед и в противоположную сторону. Поражение этого нерва приводит к ограничению подвижности языка вперед, вверх.
При поражениях указанных нервов могут наблюдаться нарушения артикуляции и фонации, приводящие к возникновению дизартрии.
Поражение предъязычного нерва, приводящее к парезу и атрофии соответствующей половины языка, приводит к затруднению произношения согласных языко-губных звуков (з, ч) и языко-нёбных (т, д, п, р).
Поражение языкоглоточного и блуждающего нервов сопровождается возникновением носового оттенка речи (гнусавость) и нарушением артикуляции. При вовлечении в патологический процесс возвратной ветви блуждающего нерва развивается нарушение фонации вследствие нарушения смыкания голосовой щели – голос делается глухим и хриплым.
При поражении мимических мышц при парезе VII лицевого нерва резко нарушается артикуляция главным образом губных (б, п) и языко-губных (в, ф) звуков, невозможно складывание губ трубочкой.
Наиболее грубые поражения речи возникают при сочетании поражений блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов или их ядер в продолговатом мозге. Этот симптомокомплекс носит название бульбарного синдрома. Он складывается из следующих симптомов, обусловленных периферическим парезом или параличом мышц глотки, гортани, языка:
- нарушение глотания (дисфагия) и попадание пищевых масс в нос при еде;
- нарушение фонации–голос становится глухим, с носовым оттенком, речь дизартрична;
- неподвижность мягкого нёба;
- неподвижность голосовых связок;
- отсутствие глоточного рефлекса;
- атрофия мышц языка и глотки.
Близкий к бульварному синдрому симптомокомплекс возникает при поражении с двух сторон кортикобульбарных путей к ядрам блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов. При этом также наблюдается нарушение глотания, фонации, артикуляции, звонкости голоса. Но так как в этом случае страдают не периферические двигательные нейроны, а центральные, то имеет место картина центрального паралича – сохраняются рефлексы, не наступает атрофия. Помимо этого, появляется ряд других симптомов центрального паралича – повышение рефлексов (главным образом подбородочного) и появление ряда патологических рефлексов, не вызываемых в норме, – так называемых рефлексов орального автоматизма: сокращение мышц подбородка при раздражении кожи ладони (ладонно-подбородочный рефлекс), вытягивание губ трубочкой при их штриховом раздражении (хоботковый рефлекс) и др. Этот симптомокомплекс называется псевдобульбарным синдромом. Он часто сочетается с насильственным плачем смехом, анактивностью.
Наряду с упомянутыми ядрами черепномозговых пар bob в покрышке ствола мозга расположены многочисленные клеточные группы и проводники, связывающие различные ядра между собой и т.д. Эти образования занимают среднюю часть покрышки мозгового ствола и носят название ретикулярной (или сетчатой) формации.
В течение последних лет благодаря достижениям ей временной физиологии удалось выявить, что, помимо коммуникационной роли и участия в регулировании деятельности некоторых вегетативных образований, ретикулярная формация осуществляет ряд важнейших настроечных процессов по отношению к вышележащим (восходящие влияния ретикулярной формации) и нижележащим (нисходящие влияния) образованиям нервной системы. Благодаря этим влияниям изменяется (повышается или понижается) уровень возбудимости тех или иных отделов нервной системы.
В настоящее время с поражением этих образовании нервной системы связывается ряд патологических состояний, и в частности потеря сознания при черепномозговой травме, возникновение некоторых форм мутизма. Поражение этих структур ствола головного мозга при водит к нарушению уровня сна и бодрствования. При снижении активности ретикулярной формации появляется повышенная сонливость, заторможенность, недостаточная концентрация внимания, и, наоборот, при преобладании активизирующих влияний появляется повышенная возбудимость, расторможенность, бессонница, чрезмерная подвижность.
Наряду с дизартрией и анартрией, обусловленными бульбарными и псевдобульбарными расстройствами, также поражениями отдельных черепномозговых нервов, выделяется так называемая артикулятивная атаксия – вид дизартрии, обусловленной не поражением ядер черепномозговых нервов, а расстройством деятельности координирующих их деятельность систем, в том числе мозжечковых. В этих условиях речь становится затрудненной, замедленной по темпу, точкообразной. Нарушается правильная модуляция ударения. Такая речь носит название скандированной.