«Хрестоматия по психологии»

ГЛАВА 3
Адаптация при стрессе и ее значение в развитии посттравматических стрессорных расстройств

Изучению адаптации человека к стрессовым условиям в последнее десятилетие уделяется большое внимание как врачей, так и психологов и социологов. Это связано, в частности, с увеличением числа экстремальных ситуаций природного происхождения, а также масштабов и числа промышленных катастроф. При этом все больше места занимают события, имеющие не только острый, но и хронический периоды, оставляющие после себя значительные последствия, приводящие к искусственным изменениям среды обитания, нарушению экологии. Такие экстремальные ситуации требуют от человека долгосрочной адаптации, создания новых или модифицированных форм существования. Изучение особенностей приспособляемости человека к хроническим стрессовым воздействиям особенно важно, поскольку они захватывают обычно большие регионы и значительные массы населения. По мнению некоторых исследователей, хронические посттравматические стрессовые расстройства, по-видимому, встречаются значительно чаще, чем острые, однако изучены они гораздо меньше.

Еще в 20-х годах П.Б. Ганнушкин и Е.К. Краснушкин отметили (цит. по Александровскому Ю.А., 1996), что у лиц, в течение нескольких лет находившихся в экстремальных условиях революции и гражданской войны, через определенный промежуток времени развивается редукция энергетических возможностей, сужение круга интересов, снижение или потеря трудоспособности. Этот синдром получил название "нажитой психической инвалидности", а в США - "американский невроз".

Большинство авторов изучало хронические посттравматические расстройства на примере отдаленных последствий. Обследование узников концентрационных лагерей спустя 20 лет после их пребывания там показало (Беттельхейм Б., 1998), что у 99 % из них обнаруживаются психические расстройства. Другие исследователи также считали, что у большинства узников концлагерей на протяжении всей дальнейшей жизни существуют малообратимые психические расстройства, объединенные понятием "синдром выживших". Более позднее изучение отдельных посттравматических реакций у американских военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во Вьетнаме, также выявило симптомы психической дезадаптации, сохранявшиеся долгие годы, хотя психическая травма осталась в далеком прошлом, а внешняя сторона их жизни нормализовалась.

Реальность существования в условиях пролонгированной, ни объективно, ни субъективно неразрешимой психогенной ситуации, приходит в противоречие с устремлениями и желаниями индивидуумов, формируя, по мнению Е.В. Снедкова, (1992), Б.Д. Цыганова и соавт. (1992), Ю.А. Александровского (1996) и др., аномальное развитие личности. Если следовать точке зрения этих авторов, то у пострадавших людей происходит изменение прежних отношений, запросов, требований к окружающему миру и осознания происшедшего. Особенность изучаемой ситуации заключалась в том, что разрешение ее затягивалось по объективным и субъективным причинам, что стирало грань между непатологическим и патологическим развитием. Однако, отмечая определенную тенденцию, говорить в настоящее время о формировании клинически очерченных форм невротического развития у наблюдавшихся людей преждевременно. Следует при этом подчеркнуть, что схожие проявления были описаны в группе людей с так называемыми ситуационными развитиями невроза при пролонгированных стрессовых ситуациях.

В известной мере изучаемые состояния близки к проявлениям посттравматических стрессовых расстройств, при которых имеют место фиксация на психогенно-травматических переживаниях, изменение общего уровня "жизненного функционирования", снижение интереса к окружающему, повышенная раздражительность. Наряду с этим, у обследуемых отмечаются и другие симптомы: чрезмерная пугливость, снижение памяти, вегетативные дисфункции, алгии.

Медико-психологический анализ войн, стихийных бедствий и экологических катастроф свидетельствует о специфичности эмоционально-стрессовых реакций в экстремальных условиях с реальной угрозой жизни. К таким реакциям, по определению Международной классификации болезней (МКБ-10), относят состояние паники, страха, тревоги, депрессии, двигательного возбуждения или заторможенности, аффективного сужения сознания с бегством. При этом под боевой психической травмой понимают совокупность симптомов, обусловленных психоэмоциональным стрессом, и включают в это понятие психогенные стрессовые реакции, которые часто сопровождаются реактивными состояниями, хотя общепринятое определение боевой психической травмы на сегодняшний день не сформулировано.

Сосуществование указанных феноменов само по себе приводит к гипотезе их патогенетической взаимосвязи, механизмы которой, однако, изучены недостаточно. Моделью для изучения этой проблемы может служить боевой стресс, поскольку он несет в себе потенциальную угрозу жизни, выходит за рамки обычного человеческого опыта и поэтому является в высшей степени психотравмирующим практически для каждого. Используемые многими авторами термины: "вьетнамский" и "афганский" синдромы рассматриваются преимущественно с позиции психиатрии, невропатологии, психологии и социологии, в то время как их патофизиологические аспекты разработаны недостаточно.

Состояние военнослужащих, выполняющих боевую задачу и рискующих жизнью, В.В. Довгуша, И.Д. Куприн, М.Н. Тихонов (1995) с учетом влияния комплекса социальных и экологических факторов обозначили как "антропоэкологическое напряжение", А.А. Новицкий (1993)- как "эколого-профессиональное перенапряжение", а психосоматические нарушения у военнослужащих после боевой психической травмы - как "посттравматический стресс-синдром", "психоней-роэндокринные стресс-индуцированные синдромы", "солдатское сердце". Нами (Цыган В.Н., 1995) в клинико-экспериментальном исследовании установлено, что основу этих нарушений составляет стресс индуцированная нейродинамическая функциональная система. Диагноз "посттравматические стрессовые нарушения" формирует и специфически окрашивает разнообразные психопатологические симптомо-комплексы (Снедков Е.В., 1992; Цыганов Б.Д. и соавт., 1992).

Военная служба нередко сопровождается дополнительными значительными нагрузками на организм, обусловленными особенностями климата. На театре боевых действий для большинства военнослужащих, прибывающих из других климатических поясов, гидрометеорологические особенности сказываются на выполнении боевых задач отрицательным образом (Новицкий А.А., 1993). Адаптация к таким условиям при значительных затратах, связанных с разрывом с близкими и прибытием в обстановку экстремальной ситуации, оказывалась затрудненной (Довгуша В.В., Кудрин И.Д., Тихонов М.Н., 1995; Никонов В.П. и соавт., 1996).

Адаптация к жаркому климату и горно-пустынной местности при своей выраженной специфичности проходит те же стадии, что Адаптация к другим факторам среды (Карпищенко А.И., 1995). Сам по себе жаркий климат и горно-пустынная местность не вызывают каких-либо специфических заболеваний, которые можно считать самостоятельными нозологическими формами, поэтому адаптацию к этим условиям среды считают физиологическим процессом (Цыган В.Н. и соавт., 1994). В этих условиях на организм человека воздействует комплекс факторов: высокая температура на фоне резких ее перепадов, гипоксия, повышенная инсоляция, ионизация воздуха, изменения микроэлементного состава воды, своеобразное питание, специфическое микробно-вирусное окружение, геомагнитные аномалии, понижение атмосферного давления и т.д. Данных литературы о механизмах развития адаптации к воздействию на организм высокой внешней температуры и факторов горного климата достаточно. Оказывается, что при сочетании этих факторов с боевой деятельностью они становятся экстремальными (Довгуша В.В., Кудрин И.Д., Тихонов М.Н., 1995). Иногда такое состояние расценивают как патологическое приспособление. Механизмы, обеспечивающие это состояние, до настоящего времени не изучены.

Традиционно к основным факторам, воздействующим на психику воинов в боевой обстановке, относят; опасность - Осознание военнослужащим обстановки как угрожающей его здоровью и жизни; внезапность - неожиданное для военнослужащего изменение обстановки в ходе выполнения задачи; неопределенность - отсутствие, недостаток или противоречивость информации об условиях выполнения, содержания боевой задачи или о противнике и характере его действий; новизна - наличие ранее неизвестных военнослужащему элементов в условиях выполнения или в самой боевой задаче. Новизна определяется опытом военнослужащего; увеличение темпа действий - сокращением времени на выполнение действий; дефицит времени - условиями, в которых успешное выполнение задачи невозможно простым увеличением темпа действий, а необходимо изменение содержания структуры деятельности.

Проблема эмоционального стресса и возникающих на его основе нервно-психических и психосоматических расстройств находятся в центре внимания многих отечественных и зарубежных исследователей (Тополянский В.Т., Струковская М.В., 1986; Данилова М.М., 1989; Levi L., 1972; Berry R. et al., 1988). Исследования К.В. Судакова (1992) нейрохимических механизмов эмоционального стресса позволяют сделать вывод о том, что в основе центральных механизмов, определяющих устойчивость к экстремальным воздействиям, лежит специфическая организация молекулярных и нейрохимических свойств нейронов эмоциогенных структур. В частности, животные с повышенным исходным содержанием в лимбико-ретикулярных структурах мозга опиоидных пептидов, норадреналина, субстанции Р проявляют большую устойчивость к эмоциональному стрессу по сравнению с животными, у которых содержание этих веществ в лимбико-ретикулярных структурах снижено. Опыты К.В. Судакова (1992) показали, что исходную нейрохимическую организацию лимбико-гипоталамо-ретикулярных структур у животного можно изменить путем введения олигопептидов. Одновременно изменяется и устойчивость животных к эмоциональному стрессу. Следовательно, при воздействии экстремальных факторов одним из основных условий определения пути развития реакции организма на стрессорное воздействие является состояние стресс-лимитирующих механизмов. Их недостаточная активация приводит к формированию устойчивых патологических состояний.

В настоящее время установлено, что под действием различных эмоционально-стрессорных раздражителей у человека в зависимости от целого ряда факторов происходит или формирование процессов адаптации, или нарушение саморегуляции основных физиологических систем организма, приводящее в одних случаях к появлению психонейроэндокринных синдромов, а в других - к развитию устойчивых психопатологических состояний и психосоматических заболеваний (Цыганов Б.Д. и соавт., 1992; Александровский Ю.А., 1996; Никонов В.П. и соавт., 1996). Предпосылкой возникновения психосоматического заболевания является чрезвычайная реактивность вегетативной нервной системы (Судаков К.В., 1992).

Психовегетативный синдром - патофизиологический процесс, формирующийся при чрезмерном для данного индивида, слишком частом и длительном или постоянном аффективном напряжении. Хронические эмоциональные состояния обусловливают неизбежно хронифицирующиеся висцеровегетативные расстройства и становятся компонентом клинической картины астенодепрессивных и субдепрессивных состояний любого генеза (Тополянский В.Т., Струковская М.В., 1986). В качестве факторов, обусловливающих адаптивную или, напротив, патологическую направленность развития эмоционально-стрессорных реакций, могут выступать не только параметры самих стрессорных раздражителей (интенсивность, длительность, кратность, частота и т.д.), их биологическая и социальная значимость (Сороко С.И. и соавт., 1990), но и индивидуальный статус, пол, возраст, влияние различных веществ экзогенной природы, включая прием фармакологических препаратов и алкоголя, а также активность сресс-лимитирующих систем (Меерсон Ф.З., 1993; Цыган В.И., 1995).

Подробно описаны различные стрессовые реакции, возникающие в мирное или военное время. К наиболее часто встречающимся в военной обстановке стрессовым реакциям относятся: психические, кардиоваскулярные, дыхательные и эндокринные. L. Levi (1972), R. Berry et al. (1988) считают, что в боевых условиях можно обнаружить все формы страха: биологический страх (страх искалечения, смерти, боли, ранения), дезинтеграционный страх (соответствующий необычным, непрогнозируемым впечатлениям), социальный страх (страх показать трусость и потерять уважение товарищей) и моральный страх (страх потери боеспособности и способности к самозащите). Стрессовые воздействия, названные стрессорами, подразделяются на кратковременные и длительно действующие (Levi L., 1972). Длительно действующие стрессоры военной обстановки подразделяют на четыре категории:

1. стрессоры сражения (им подвергаются лица, участвующие в бою);
2. стрессоры опасной работы (воздействие их испытывают водолазы, летчики и солдаты, не участвующие в сражении, но находящиеся недалеко от линии фронта);
3. стрессоры изоляции (их влияние проявляется на подводных лодках, кораблях, в самолетах и т.д.);
4. стрессоры продолжительной работы (в условиях их воздействия находятся штабные работники, медицинский персонал, особенно в дни напряженных боевых операций).

Понятие "стресс" получило широкое употребление и, следовательно, столь многозначное толкование (см. гл. 1.2.), что понадобилось введение определения "травматический", которое, с одной стороны, подчеркивает интенсивность стресс-факторов, а с другой - потенциальную возможность травмирования психики под их воздействием. При этом качественная, содержательная сторона травматического стресса определяется всем спектром воздействующих факторов и особенностями реактивности организма.

Уникальные данные были получены в результате обследования американских военнослужащих, участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме (Berry R. et al., 1988). На основании психологического изучения около трех тысяч человек были выявлены различной степени тяжести посттравматические стрессорные нарушения, которые включали в себя: воспроизведение факта травматического повреждения в воспоминаниях, сновидениях или ассоциациях; снижение интереса к значимым прежде видам деятельности и увеличение дистанции в общении (отчуждение); наличие специфических симптомов, отсутствовавших до стресса. Авторами проведенных исследований было показано, что степень развития посттравматических стрессорных нарушений связана с частотой участия в боевых операциях и не связана с нарушениями, имевшимися до службы в армии. Аналогичные исследования были проведены на больных, перенесших тяжелую механическую травму. Результатом этих исследований явилось заключение о том, что посттравматический стрессорный синдром обычно развивается вследствие реакции на страх при воспроизведении обстоятельств и механизма травматического повреждения, многократного обыгрывания ситуации, связанной с травмой. Вместе с тем механизмы выявленных нарушений авторами не изучались и не обобщались.

Обследование ветеранов войн в США после корейского и вьетнамского военных конфликтов, в России - после участия Советского Союза в афганской войне показывают, что война не заканчивается для значительной части ее участников с прекращением их участия в боевых действиях. Симптомы боевого стресса (не менее, чем в 40-80 % случаев) трансформируются в посттравматические стрессовые расстройства и могут продолжаться годы и десятилетия, а в ряде случаев формируется психопатологическое состояние, связанное с боевой психической травмой (Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., 1994; Александровский Ю.А., 1996; Berry R. et al., 1988).

Боевая деятельность в экстремальных природно-климатических условиях сопровождались истощением компенсаторных ресурсов, увеличивали риск развития психических нарушений и осложняли их течение (Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., 1994; Никонов В.П. и соавт., 1996). В совокупности это приводит к увеличению показателей соматической (Новицкий А.А., 1993; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1994) и психоневрологической (Снедков Е.В., 1992) заболеваемости.

Следовательно, боевая обстановка является причиной основных невротических состояний. Ведущие из них: несоответствие между биосоциальной сущностью личности и предъявляемыми к ней требованиями; противоречие между жестокими реалиями боя и субъективными условиями личности; борьба между долгом и желанием выжить, моральными принципами и необходимостью воевать с противником. Патогенетическое влияние боевой обстановки на психику настолько мощно, что психические и психосоматические расстройства оказываются весьма своеобразными по своей симптоматике, причем ряд из них даже не укладывается в рамки известной патологии мирного времени, и привычные лечебно-диагностические схемы становятся неэффективными (Снедков Е.В., 1992). Подвергаясь стрессам боевой обстановки, личность становится открытой и более уязвимой для всех последующих психосоциальных стрессоров обычной повседневной жизни (Александровский Ю.А., 1996).

Различные экстремальные факторы ставят человека в очень жесткие условия, когда его жизнедеятельность поддерживается за счет адаптационно-компенсаторных механизмов, регуляцию которых обеспечивает центральная нервная система. Основой системного понимания структуры нервной регуляции являются современные представления о трех источниках активации в головном мозге. Первый - это ретикулярная формация среднего мозга, регулирующая уровень общей неспецифической активации (уровень бодрствования), а также гипоталамус. Второй источник - лимбическая система, формирующая эмоциональные реакции. Третий источник представлен преимущественно корой лобной доли головного мозга и рядом подкорковых образований; он определяет направленность поведения (мотивацию) и соответствующий уровень двигательной активности. У человека мотивационная сфера неразрывно связана с волей.

У людей в лабораторных условиях и в условиях реальной жизни было установлено (Кропотов С.П., Цыган В.Н., Дикань В.Е., 1990), что психосоциальные стресс-реакции вызывают проявления, свойственные физическому стрессу: повышение содержания в плазме и в моче катехоламинов, 17-оксикортикостероидов в крови, свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина, повышение липолиза и уменьшение фибринолиза. Следовательно, несмотря на некоторые различия в механизмах развития, общие последствия стресс-реакций в виде физических (соматических) и психосоциальных (эмоциональных) нарушений могут быть едиными (Меерсон Ф.З., 1993; Зайчик - А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).

Наличие стресс-реализующей системы диалектически предусматривает стресс-защитные системы. Развитие данного направления во многом связано с концепцией Ф.З. Меерсона (1993) о том, что одним из важных механизмов адаптации к стрессорным факторам является активация центральных регуляторных механизмов, тормозящих выход рилизинг-факторов и, как следствие выход кортикостерона и катехоламинов. Тормозные нейроны головного мозга осуществляют синтез и выделение тормозных медиаторов: ГАМК, дофамина, серотонина, глицина, опиоидных и других тормозных пептидов. Существует и периферическое стресс-лимитирующее звено. Это регуляторные системы адениннуклеотидов, простагландинов, антиоксидантов, которые, являясь модуляторами, могут ограничивать чрезмерные эффекты катехоламинов, других факторов и тем самым предупреждать стрессорные повреждения. В последние годы активно изучаются так называемые белки теплового шока - многофункциональные клеточные регуляторы, сопрягающие стресс на уровне целостного организма и стрессорный ответ отдельных клеток (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999)..

Стресс как общий вид функционального состояния имеет свои биохимические механизмы (Новицкий А.А., 1993), которые включают не только активацию медиаторных, но и пептидергических систем (Цыган В.Н., 1992; 1995). Н.Н. Данилова (1992) сообщает, что в лаборатории С. Наума и в США у Р. Сибурга в период с 1980 по 1983 год установлена структура гена, кодирующего белок препроопиомеланокортин, который затем с помощью пептидаз разрезается на несколько коротких пептидных фрагментов. Один из пептидов стимулирует секрецию надпочечниками глюкокортикоидных гормонов. Увеличение секреции глюкокортикоидных гормонов приводит к усилению кровообращения в мышцах, увеличению их сократительной способности, а также повышению концентрации глюкозы в крови. Второй пептид из этого семейства активирует расщепление жиров, в результате чего за счет жиров и глюкозы оба пептида мобилизуют аккумулированную энергию. Третий пептид усиливает синтез инсулина и утилизацию глюкозы из крови в ткани. Четвертый пептид, относящийся к группе опиоидных пептидов, активирует антиноцицептивную систему. Пятый пептид увеличивает уровень сенсомоторной активности. Таким образом, пять пептидов стрессорной реакции имеют общее происхождение от одного белка, который кодирует образование единой функциональной системы стереотипичной реакции организма на стрессорное воздействие.

Проблема эмоционального стресса и возникающих на его основе нервно-психических и психосоматических расстройств находятся в центре внимания многих отечественных и зарубежных исследователей. В настоящее время установлено, что под действием различных эмоционально-стрессовых раздражителей у человека и животных в зависимости от целого ряда факторов происходит или формирование процессов адаптации (Куприн И.Д. и соавт., 1996), или нарушение саморегуляции основных физиологических систем организма (Цыган В.Н., 1994), приводящие в одних случаях к появлению психонейроэндокринных синдромов (Суворов Н.Б., Цыган В.Н., Зуева Н.Г., 1994), а в других - к развитию устойчивых психопатологических заболеваний (Одинак М.М. и соавт., 1991).

Нарушение динамического равновесия, характерного в норме для корково-подкорковых взаимоотношений, в значительной степени являются причиной определенной степени дезинтеграции психического, вегетативного и соматического компонентов эмоций как целостной функциональной системы (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999; Тополянский В.Т., Струковская М.В., 1986).

Предпосылкой возникновения и развития психосоматического заболевания является чрезвычайная реактивность вегетативной нервной системы, которая проявляется не только при высокой интенсивности аффекта (висцеровегетативные реакции возникают в ходе адаптации и в ответ на слабые эмоциональные импульсы). Психовегетативный синдром - нормальный физиологический процесс - принимает патологический характер при чрезмерном для данного индивида, слишком частом и длительном или постоянном аффективном напряжении. Хронические эмоциональные состояния обусловливают неизбежно хронифицирующиеся висцеровегетативные расстройства и становятся непременным (если не ведущим) компонентом клинической картины астенодепрессивных и субдепрессивных состояний любого генеза. В качестве факторов, обусловливающих адаптивную или, напротив, патологическую направленность развития эмоционально-стрессорных реакций, могут выступать не только параметры самих стрессорных раздражителей (интенсивность, длительность, кратность, частота и т.д.), их биологическая и социальная значимость (Сороко С.И., 1990), но и индивидуальная устойчивость субъекта к эмоциональному стрессу, социальный статус, пол, возраст, влияние различных веществ экзогенной природы, включая прием фармакологических препаратов и алкоголя, а также активность стресс-лимитирующих систем (Меерсон Ф.З., 1993).

Симптомы посттравматических стрессовых состояний включают бессонницу, навязчивые воспоминания прошлого, ночные кошмары, бесконтрольную злобу, тревогу, депрессию, сексуальные расстройства. При этом описывают преимущественно восемь основных симптомов.

• Депрессия. Обычно - это классические симптомы депрессивного состояния.
• Изоляция. Больные чувствуют себя удаленными, изолированными от людей, особенно от сверстников.
• Агрессивность. Во время приступов беспричинной злобы они могут жестоко избивать тех, кто находится рядом; это пугает и их самих, и окружающих.
• Отчужденность. Неспособность испытывать радость жизни. Они находят себя эмоционально мертвыми и идут по жизни без способности любить,сострадать,чувствовать.
• Реакция тревоги. Постоянное чувство опасности. Им кажется, что с ними может что-то случиться. Обычно эти люди избегают общества незнакомых людей.
• Расстройства сна. При страхе засыпания больные просиживают до утра, борясь со сном или часто пробуждаются ночью, а на утро не чувствуют себя отдохнувшими. В снах снова и снова переживают смерть своих близких друзей.
• Навязчивые мысли. Ночью кошмарные сновидения, а днем постоянные возвращения в мыслях к военному прошлому.

Одной из предпосылок противостояния эмоциональному стрессу является присущая некоторым людям высокая эмоционально-волевая устойчивость. Обладая таким свойством, представители ряда сменных операторских профессий (летчики, моряки, операторы АЭС, спортсмены высокого класса и др.) испытывают на себе стрессовое состояние позже других, а преодолевают его быстрее (Мари-щук В.Л., 1995; Марищук В.Л., Пеньковский Е.А., 1992) и др. Напротив наличие низкой эмоциональной устойчивости, повышенной эмоциональной возбудимости способствуют развитию негативных проявлений стресса (возникновению дистресса). При этом сочетание высоких физических и эмоциональных нагрузок может вызывать развитие стресса даже у опытных, хорошо тренированных спортсменов. Это сопровождается снижением иммунной реактивности и негативными физиологическими и биохимическими реакциями, иногда имеющим прямые корреляции с достигнутыми спортивными результатами (Алябьев А.Н., 1997; Марищук В.Л., 1996) и др. Таким образом уровень нервно-психического напряжения зависит от характера воздействующих экстремальных факторов, величины их объективных характеристик и субъективной значимости для конкретного человека, и также от особенностей индивидуальной реактивности организма.

Любая защитная реакция не может быть всегда целесообразно действующей. Поэтому нет ничего удивительного в том, что стресс может служить патогенетической основой развития болезни. Следует констатировать, что стресс, с одной стороны, действительно выступает как механизм адаптации, с другой, - как основа развития патологии. Поэтому в литературе, как указывалось ранее, применяют и другой термин - "дистресс" (Селье Г., 1979), который определяет состояние стресса, уже характеризующегося различными расстройствами, то есть явлениями патологии.

В связи с этим возникает вопрос, чем же необходимо руководствоваться для определения тех случаев, когда стресс уже не играет роли защитной реакции? Ответить на подобный вопрос в общей форме, вероятно, так же трудно, как и при объяснении роли воспалительной реакции или лихорадки.

Психические нарушения, наступившие вследствие посттравматического стресса, часто осложняются соматическими расстройствами (Захаров В.И. и соавт., 1994). У ветеранов войны они наслаиваются на органические изменения и ведут к развитию заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем, суставов (MacleodA.D.,1991).

Психосоматические заболевания могут развиваться лишь в случае совпадения неблагоприятного состояния функций внутренних органов и нарушения психической адаптации к действию психоэмоциональных факторов (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Цыган В.П., 1995). Согласно концепции избирательного поражения внутренних органов в период стрессовых нагрузок (Шхинек Э.К. и соавт., 1991) нарушение функций в первую очередь развивается в той системе, возбуждение которой предшествует стрессу и повторно обрывается им.

Совмещенное действие экологических и военно-профессиональных факторов вызывает в организме человека глубокую перестройку обмена веществ. Они представляют функциональные сдвиги разной степени выраженности со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, иммунокомпетентной и других систем организма. Усиление энергетического обмена в процессе адаптации закономерно сопровождается синхронной активацией перекисного окисления липидов и хроническим повышением уровня перекисей липидов в организме (Новицкий А.А., 1993). Это, в свою очередь, является причиной универсального нарушения функции биологических мембран, что наиболее существенно для клеток иммунокомпетентной системы, функция которой в этих условиях угнетается. Происходит снижение активности неспецифических факторов защиты (пропердина, С₃-компонента комплемента, лизоцима, бактерицидных систем нейтрофилов) и угнетение функции гуморального иммунитета. Истощается пул тканевых антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферол, восстановленный глутатион). Изменяется активность ферментного звена антиоксидантной системы. В наиболее общем виде преморбидное состояние проявляется в снижении умственной и физической работоспособности и развитии иммунодефицита. Подчеркивая существенную роль этого комплекса симптомов и роль как экологических, так и профессиональных факторов, А.А. Новицкий (1993) предложил термин "синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения". Основными клинико-физиологическими и биохимическими проявлениями синдрома хронического эколого-профессионального перенапряжения являются:

• истощение и угнетение функции антиоксидантной системы;
• нарушение белкового обмена вплоть до развития белковой недостаточности;
• угнетение синтетических процессов;
• уменьшение эффективности функционирования организма;
• снижение умственной и физической работоспособности;
• изменение функции желудочно-кишечного тракта с нарушением его защитной роли и процессов всасывания;
• угнетение иммунной системы и факторов неспецифической защиты организма с возникновением вторичных иммунодефицитов различной степени выраженности.

В мобилизацию адаптационных механизмов закономерно вовлекается иммунная система, что сопровождается ее стимуляцией и одновременным снижением резервных возможностей с нарушением устойчивости к дополнительным экстремальным воздействиям (Цыган В.Н. и соавт., 1990; Новицкий А.А., 1993). Можно сказать, что экстремальное состояние, каким являются стресс и травма, представляет собой сложный комплекс последовательных иммунофизиологических реакций (Новиков B.C. и соавт., 1994), а патогенез посттравматической иммунодепрессии по-прежнему остается проблемой (Александров В.Н., Сидорин B.C., 1997), особенно важной с точки зрения нарушения функций иммунной системы - в регуляторном и/ или исполнительном звене (Александров В.Н., 1993).

Специфические патологические последствия стресса находят свое конкретное выражение в истощении антиоксидантной системы (Новицкий А.А., 1993) и развитии десинхроноза (Макаров В.И., 1989), что сопровождается выраженными нарушениями вегетативных функций и снижением резистентности организма, обеспечивая предрасположенность его к развитию психосоматичесуких заболеваний (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Психосоциальные стресс-реакции, к которым относится и боевой стресс, вызывают биохимические сдвиги в организме, свойственные физическому стрессу (Алябьев А.Н., 1997; Levi G., 1972), и могут быть причиной соматических и психосоциальных (эмоциональных) нарушений у человека (Цыган В.Н., 1995), что является результатом системного характера изменений различных физиологических функций при боевом и посттравматическом стрессе (Шанин Ю.Н., 1989).

Обобщая вышесказанное, следует отметить, что в патогенезе боевого стресса и формировании психосоматических заболеваний и посттравматических стрессовых расстройств принимает участие комплекс социальных, биологических и психологических факторов, причем в каждом конкретном случае ведущее значение имеет один из указанных факторов при обязательном совокупном участии других. Вследствие сложности патогенетических механизмов, множественности воздействующих факторов проблема адаптации при стрессе и ее значения в развитии посттравматического стресса может быть решена в процессе комплексного изучения воздействия стрессогенных факторов на человека в раннем и отдаленном периодах. Решение этой проблемы внесет существенный вклад в диагностику и лечение психосоматических заболеваний.