«Психотехника парадокса»

Раздел 12

ЭТИКА И ОБУЧЕНИЕ

Парадоксальные методы, как любое новшество, в ходе их внедрения встречают сопротивление со стороны некоторых клиницистов. Терапевты, прошедшие определённый тренинг и занимающиеся практикой исходя из его принципов, не спешат менять свои привычки. Они применяют типичные интервенции, ставшие для них лёгкими и удобными. Они работают по проверенной системе и уверены в своих умениях. Принятие нового подхода пошатнуло бы их чувство безопасности. Его познание потребовало бы до¬полнительных усилий и было бы связано с утратой уверенности в себе, которую даёт работа с хорошо известными, проверенными методами. Парадоксальный подход будет вызывать сильное чувство опасности, т.к. он совершенно не согласуется с традиционными взглядами на психотерапию.

Клиницист, не знакомый с теоретическими основами парадоксальной терапии, может предполагать, что применяемые в ней методы не имеют права на результативность. Мы встречались с множеством обученных традиционным способом терапевтов, уверенных в том, что предписание симптома должно привести к усилению проблемы. Они не понимали парадоксального подхода и были настолько привыкшими к другим техникам, что даже после предоставления им детального разъяснения они не смогли понять смысла интервенции.

Приверженец традиционных методов, вынужденный занять определённую позицию относительно парадоксального подхода, располагает прекрасным аргументом. К примеру, он может заявить (и, кстати, будет прав), что эффективность этого подхода не была доказана. Большинство доказательств его результативности происходит из описаний различных случаев. Ориентированный эмпирически терапевт, думающий о проблемах линейным способом, будет склонен отбросить парадоксальное лечение, приписав его результаты действию плацебо.

Проблема принятия профессиональным окружением до сих пор рассматривалась очень широко и в общих чертах. Однако она становится необычайно конкретной для терапевта, начавшего использовать парадоксальные методы. Следует помнить, что каждый терапевт работает в социальном контексте. Даже проводящие частную практику специалисты встречаются с другими клиницистами на семинарах и курсах, а помимо этого они контактируют с ними опосредованно через пациентов, вращающихся между их кабинетами. Многие терапевты проводят совместную практику или же работают в клинике, где окружение прямо либо опосредованно присматривается к их действиям. Применяемый терапевтом подход рассматривается в ходе профессиональных совещаний, супервизии, презентации случаев (case conferences), назначения новых, пациентов (case disposition) и тренингов. Предположим, что несколько терапевтов решают создать парадоксальную группу обучения / взаимной супервизии (study/peer supervision paradox group), или что какая-то клиника принимает на работу терапевта, уже обученного парадоксальному походу. Как остальные сотрудники отреагируют на форму лечения, являющуюся не только новой, но и не согласующейся с принципами здравого смысла и традиционной психотерапии?

Терапевт от своих коллег может ожидать таких же эмоциональных реакций, как и те, которые он наблюдает у своих пациентов. Некоторые с удивлением отнесутся к парадоксальному подходу, другие будут злиться, что в их клинике «проводятся эксперименты с ничего не стоящей» формой лечения. Реакции персонала могут с различных точек зрения позитивно или же негативно по¬влиять как на положение терапевта в клинике, так и на общее качество терапевтической работы во всём лечебном учреждении. Нередко сотрудники отвергают, умаляют, критикуют либо игнорируют достижения парадоксального терапевта. Говоря по правде, в некоторых центрах можно повстречать лиц, которые настолько уверены в правильности собственных терапевтических методов, что они за¬ранее отвергают все остальные.

Приступая к работе в новом коллективе или клинике, парадоксальный терапевт должен подготовиться к возникновению двух проблем. Во-первых, появление терапевта, который может быстро и эффективно лечить тяжёлые случаи, вызывает определённое замешательство. Особенно щекотливым являются ситуации, касающиеся пациентов, безуспешно пролеченных другими сотрудниками клиники. Определённые виды нарушений на протяжении многих лет воспринимаются как случаи, «не сулящие улучшения». Помимо этого у некоторых специалистов своё суждение относительно того, что представляет собой безнадёжный случай. Введение в этот контекст парадоксального терапевта влечёт за собой многочисленные конфликты в ходе назначения новых пациентов, супервизии и совещаний персонала.

Представим себе, что приверженец традиционного подхода считает какой-то случай неизлечимым, в то время как парадоксальный терапевт утверждает, что пациент может поправиться. Его коллега в этом случае вынужден будет признаться в том, что ему неизвестно, как лечить этот случай. Если парадоксальный терапевт возьмётся вести лечение и добьётся успеха, второй клиницист может почувствовать себя некомпетентным. Поэтому терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен очень тактично проводить в жизнь свои методы. К примеру, если другой клиницист утверждает, что ситуация безнадёжна, парадоксальный терапевт может согласиться с его мнением, добавив при этом, что именно поэтому стоит, предприняв последнюю попытку, применить совершенно иную тактику. Принятие же роли спасителя пациента лишь спровоцирует остальных сотрудников клиники на проявление защитной реакции.

Вторая проблема более тесно связана с этикой. Предположим, что какой-то пациент в течение длительного времени подвергается лечению и не проявляет никаких признаков улучшения. Приверженец традиционной психотерапии будет объяснять это сопротивлением, отсутствием мотивации, неспособностью к изменению, вторичными выгодами и т.д. Его позиция вытекает из убеждения в том, что именно пациент несёт ответственность за изменения, и что не следует его ему облегчать до тех пор, пока он не «станет готов к этому». С этой точки зрения, этичным действием будет лечение пациента в течение длительного времени без модификации применяемых методов. В парадоксальном терапевте такой способ действия пробуждает огромное нетерпение. Его обучили ожидать быстрого изменения. Если изменения не происходит, терапевт не обвиняет пациента, а подвергает верификации собственную стратегию. Сам специалист несёт ответственность за изменение, и он должен уметь приспособить метод к индивидуальной проблеме. По нашему убеждению, на практике лучше всего попросту не обращать внимания на тот аргумент, что именно пациент несёт ответственность за изменение. С точки зрения этики, каждым своим действием терапевт внушает, что пришло время принять новое решение. Однако в конечном итоге парадоксальная терапия должна быть клинически и эмпирически верифицирована, прежде чем её можно будет принять как лечение по выбору для трудных случаев.

Когда окружение убедится в том, что парадоксальный терапевт действует результативно, оно согласится передать ему ведение тяжёлых случаев. Сослуживцы начнут воспринимать его в иных категориях. К нему не станут относиться как к лучшему, он попросту будет считаться экспертом по трудным случаям, таким же, как специалисты в других областях.

Отношения с персоналом нередко оказывают решающее влияние на результат лечения, практически любая клиника имеет своих «хронических» пациентов, которые поочерёдно проходят курс терапии у различных работников центра. В определённый момент за лечение берётся парадоксальный терапевт, помещающий пациента в ситуацию терапевтической двойной связки. Как уже описывалось в предыдущих разделах, такое пациент зачастую пытается освободиться от двойных пут, пытаясь перехитрить терапевта. И если ему это не удаётся, очередным шагом станет консультирование с предыдущим терапевтом. Это хорошо известная стратегия настраивания одного терапевта против другого. В этой ситуации, когда специалист работает в коллективе парадоксальных терапевтов, пациент, пытающийся уничтожить связку, может войти в контакт с иным членом коллектива. Последний в этом случае должен либо воздержаться от какого бы то ни было вмешательства, либо отреагировать согласно рекомендациям ведущего данный случай специалиста. Однако выдвижение таких требований представителям традиционного подхода иногда является невозможным из-за их убеждений.

Парадоксальный терапевт должен по крайней мере объяснить сотрудникам, что совершенно необходимо, чтобы они отсылали пациента снова к нему. Поскольку в неотложных случаях пациенты могут обращаться за помощью в нетипичное время суток, стоит представить соответствующие инструкции дежурящему коллективу. Если только это не нарушит этических принципов его членов.

Парадоксальный терапевт находится в ином эпистемологическом и методологическом пространстве, нежели большинство клиницистов. Сельвини-Палаццоли и её сотрудники говорят об этом следующим образом: «Нас ограничивает полное несогласие между двумя основными системами, занимаемыми человеческими существами: между живой системой, являющейся динамичной и циркулярной, и символической системой (лингвистической) - описательной, статичной и линейной» (стр.52). Как показывает практика, парадоксальные терапевты используют обе эти системы; в то время как большинство других клиницистов, в особенности ориентированных на индивидуальную терапию, используют лишь вторую систему. Между терапевтами с такими разными образами восприятия действительности дело непременно доходит до конфликта, как на почве теоретических, так и на почве практических положений.