«Психотехника парадокса»
Раздел 11
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИК ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
До сих пор было проведено немного исследований парадоксальной терапии. Мы получили сотни описаний случаев, иллюстрирующих исключительную эффективность парадоксального подхода, однако немногие учёные занимались этим положением с эмпирической точки зрения. Недостаточное количество исследований можно объяснить несколькими причинами. Наиболее очевидной из них является недостаточное количество обученных парадоксальных терапевтов. Даже те, кто знаком с принципами парадоксальной терапии, используют, как правило, лишь несколько методов. Кроме того, парадоксальный подход постоянно эволюционирует. Трудно исследовать какую бы то ни было форму парадоксальной терапии, пока не будут определены её теоретические принципы и применяемые в ней техники. Первая такая попытка была предпринята лишь несколько лет тому назад Вацлавиком и его сотрудниками (1974). Другой возможной причиной скромного количества эмпирических данных является то, что самые выдающиеся представители этого подхода происходят далеко не из университетской среды. А поэтому им больше по душе отчёты о проделанной работе, а не проведение детальных эмпирических исследований, являющихся, скорее, сферой научных работников, для которых они представляют собой повышения по службе и удержание занимаемой должности в учебном заведении.
Однако перечисленные здесь факторы, затрудняющие проведение исследований над парадоксальной терапией, претерпевают изменения. Подготовка в этой области предпринимается растущим количеством психологов, включая и тех, которые лелеют мысль о получении университетской должности. И что самое важное, всё большее количество исследователей стремятся к уточнению теоретических принципов парадоксальной терапии, а также используемых в ней техник. Эти изменения в ближайшем будущем должны привести к интенсивному развитию эмпирических исследований.
Большинству имеющихся у нас сегодня данных мы обязаны горстке исследователей, занимающихся техникой парадоксального намерения (Франкл, 1956). Это техника специфического действия (specific). Её теоретические основы были чётко определены. Описано множество случаев, иллюстрирующих её применение на практике (см. Уикс и Л'Абат, 1978).
Технику парадоксального намерения можно признать эквивалентом парадоксального рецепта. Оба этих метода основываются на предписании симптома (речь об этом шла в предыдущих разделах). В рамках нашего обзора эмпирических исследований мы детально рассмотрим способ использования парадоксального намерения. Тем самым мы хотим сказать, что труды, посвящённые анализу этой техники, можно отнести к исследованиям, посвящённым парадоксальной психотерапии.
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЁННЫЕ ТЕХНИКЕ ПАРАДОКСАЛЬНОГО НАМЕРЕНИЯ
Автором одной из первых публикаций на тему эффективности техники парадоксального намерения, является Герц (1966). На протяжении 6 лет он провёл терапию 51 случая. Он не упоминает, проводились ли им какие-либо отборочные исследования; им также не приводятся элементарные сведения об исследуемых. Данные на тему процентного соотношения пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение состояния, основываются на клинической оценке Герца. В случае фобий данный процент составил 75,8%, обсессивно-компульсивных нарушений - 66,7%, а псевдо невротических симптомов на фоне шизофрении (pseudoneurotic shizophrenics) - 68,8%. Большинство исследуемых ранее уже подвергалось определённой форме терапии.
Исследования Герца (1966) касались главным образом лечения фобий и обсессивно-компульсивных нарушений. Среди 29 пациентов, страдающих фобиями у 22 наступило полное выздоровление, у 5 отмечалось значительное улучшение, а у 2 не было замечено каких бы то ни было изменений в состоянии здоровья. Из 6 исследуемых с обсессивно-компульсивными нарушениями, у 4 наступило полное выздоровление, а состояние здоровья двух остальных улучшилось настолько, что они смогли вновь устроиться на работу. Дополнительную информацию на тему пациентов и хода лечения можно почерпнуть, прочтя описание двух случаев. Герц не указывает продолжительности терапии для какой бы то ни было группы исследуемых. Однако он упоминает, что применение техники парадоксального намерения дало сиюминутный результат в острых случаях, в то время как хронические случаи нуждались в терапии продолжительностью до 2 лет.
Из статьи Герца вытекает, что применяемая им техника парадоксального намерения в точности соответствует методу предписания симптома. Пациентам, страдающим фобиями, приказывалось делать или представлять себе вещи, которые пробуждали в них сильное чувство страха, и раздувать их до абсурдных размеров. Подобные инструкции получали также лица, страдающие обсессивно-компульсивными нарушениями. К примеру, перфекционист должен был повторять сам себе следующую формулу: «А плевать я хотел на это. К чёрту перфекционизм. Надеюсь, мне скоро предъявят судебный иск, чем скорее, тем лучше». Герц убеждал пациента, что, если он неоднократно позволит подать на себя жалобу, он сможет полностью воспользоваться своей страховкой. После предписания навязчивой мысли Герц склонял пациента побить на работе рекорд по совершению ошибок. Оба представленные им описания случаев, равно как и общая характеристика его техники, указывает на то, что Герц применял предписание симптома. Следует, однако, подчеркнуть, что его рецепты всегда включали элемент юмора, так как это советовал делать Франкл (1967). В то время как многие парадоксальные терапевты, а также представители логотерапии и исследователи техники парадоксального намерения, не придают своим рецептам юмористической окраски.
Исследование Герца (1966) дало толчок планированию более точного эксперимента, касающегося применения парадоксальных техник в лечении навязчивых мыслей. Солиом, Гарза-Перез, Ледвидж и Солиом (1972) исследовали 4 мужчин и 6 женщин. Средний возраст исследуемых - 31 год. Все пациенты страдали хроническими нарушениями (средняя продолжительность заболевания - 9,2 года) и подвергались ранее психотерапии и фармакотерапии. Экспериментальное лечение включало в себя шесть еженедельных сеансов продолжительностью в один час. Исследуемым предоставлялось простое объяснение применяемого метода. А затем им рекомендовалось усилить собственные симптомы.
Каждый из исследуемых являлся контрольным объектом для самого себя. Пациентам было предложено выбрать две навязчивые мысли, одинаковые по своей силе. Одна из них была кон¬трольной мыслью, другая же подвергалась лечению. Была проведена оценка первоначального состояния, исходя из нескольких объективных шкал; а помимо этого пациентов попросили оценить по четырёхбальной шкале несколько аспектов навязчивых мыслей. И хотя данные были получены объективными методами (collected objectively), результаты исследования не были представлены в форме статических данных. Солиом и сотрудники лишь упоминают, что из 10 исследуемых у 5 симптом полностью исчез, у 3 остался без изменения; 2 пациента неверно использовали данные им инструкции. Итак, улучшение коснулось 50% симптомов. Эффективность направленного действия (specific effekt) составила 40%, поскольку в случае одного из пациентов улучшение коснулось как леченного, так и контрольного симптома.
Ашер (1979) исследовал применение техники парадоксального намерения в лечении задержки мочи, в основе которой лежала психогенная причина. В исследовании принимали участие 3 мужчин и 2 женщины в возрасте 19-47 лет. У каждого из них эта проблема существовала по крайней мере 5 лет, причём у троих исследуемых продолжительность заболевания перевалила за 20 лет. Симптом оценивался по 100-бальной школе. Исследуемые должны были оценивать степень дискомфорта, сопутствующего каждой попытке произвести мочеиспускание. Первые две недели отводились на сбор исходных данных (baseline data). На протяжении последующих восьми недель все исследуемые подверглись систематической десенсибилизации in vivo. После этого периода пациентов проинформировали, что, если они считают, что добились неудовлетворительных результатов, они могут подвергнуться парадоксальной терапии. Все исследуемые решились продолжить лечение и приняли участие по крайней мере в пяти дополнительных сеансах. Их ознакомили с обоснованностью техники парадоксального намерения, а затем посоветовали удалиться в ванную и выполнить все функции, сопутствующие мочеиспусканию, не опорожняя при этом мочевого пузыря.
Для каждой недели приводился средний результат лечения. Поведенческая программа вызвала улучшение у всех исследуемых. После включения в процесс лечения парадоксального метода половина пациентов почувствовала сиюминутное улучшение и закончила лечение. Спустя шесть недель после завершения поведенческой программы у всех исследуемых беспокойство, сопутствующее процессу мочеиспускания, значительно уменьшилось либо полностью исчезло. Когда спустя шесть месяцев с исследуемыми связались по телефону, все они заявили, что у них наблюдается стойкое улучшение состояния здоровья. Один из участников исследования время от времени испытывал определённые трудности, однако он сам справился с ними с помощью парадоксальных инструкций.
Помимо этого был проведён ряд исследований, посвящённых эффективности применения техники парадоксального намерения в лечении бессонницы. Релингер, Борнстейн и Мангас (1978) провели серийный анализ (time-series analysis). Исследуемая обратилась к ним после оглашённого по радио сообщения. Это была 31-летняя домохозяйка, которая на протяжении 20 лет страдала хронической бессонницей. До сих пор она пыталась лечиться самостоятельно, принимая препараты, при покупке которых не требовался рецепт. Косвенными показателями, принятыми терапевтами, были восемь различных аспектов сна, зарегистрированных пациенткой. Исследовательская программа охватывала три недели сбора базовых данных (baseline), неделю лечения (по пол часа ежедневно), а также катамнестические исследования (follow-ups) косвенных показателей, проведённые спустя один, три и двенадцать месяцев.
На протяжении всего лечения пациентке рекомендовалось, чтобы она старалась как можно дольше бодрствовать и при этом переживать те мысли м чувства, которые обычно вызывали бессонницу. Чтобы контролировать желаемые черты терапии (demand characteristics of treatment), исследуемую проинформировали о том, что до окончания периода лечения нельзя ожидать какого бы то ни было улучшения. Анализ тестов методом наименьших квадратов (least square analysis t-tests) показал значительное улучшение пяти из восьми аспектов сна. В ходе лечения не было замечено ни одного изменения, если речь идёт о количестве пробуждений в течение ночи, однако спустя месяц этот показатель изменился в лучшую сторону. Спустя год стало ясно, что результаты терапии оказались стойкими, было замечено даже дальнейшее улучшение.
Другое исследование, посвящённое применению парадоксального намерения в лечении бессонницы, было проведено Ашером и Эффраном (1978) в контексте поведенческой программы. Терапии подверглись 5 человек, у которых проблемы с засыпанием длились от 3 до 12 лет. Косвенным показателем была задержка засыпания. Программа исследования охватывала двухнедельный период сбора базовых данных (baseline period), после которого начиналась десятинедельная поведенческая программа (глубокая мышечная релаксация, систематическая десенсибилизация и скрытое обусловливание). После десяти недель поведенческого лечения началась двухнедельная парадоксальная терапия, причём троим пациентам был предоставлен один тип обоснования поданных инструкций, а оставшимся двоим - другой. После двухнедельной парадоксальной терапии четверо исследуемых закончили лечение, в то время как один пациент вернулся к поведенческой программе. Незначительная задержка засыпания показала, что поведенческое лечение принесло умеренное улучшение; после применения парадоксальных инструкций задержка во временном плане резко сократилась. Когда спустя год терапевты по телефону связались с участниками исследований, все они выразили удовлетворённость относительно своего нынешнего состояния. Не было замечено никакой связи между типом поданного обоснования и эффективностью парадоксальных инструкций.
Тарнер и Ашер (1979) провели очередное исследование, касающееся парадоксального намерения и бессонницы. Это был первый эксперимент с участием контрольной группы. 50 исследуемых путём жребия были разделены на 5 групп. Три из них подверглись различным типам лечения: прогрессирующей релаксации (progressive relaxation), контролю над стимулами (stimulus control) и парадоксальному намерению. Две оставшиеся были контрольными группами; в одной из них было применено лечение плацебо (placebo), а вторая была контрольной группой ожидающих (wait-list control).
Показатели результата получали на основании анкет сна, ежедневно заполняемых участниками исследований. После десятидневного периода сбора базовых данных каждый пациент прошёл четыре еженедельных терапевтических сеанса, длящихся по 35-40 минут. Анализ данных показал, что во всех трёх группах, подвергнутых лечению, наступило значительное улучшение. При этом не было замечено какой бы то ни было разницы между результатами различных форм лечения. Пытаясь объяснить этот факт, авторы исследования выдвигают две гипотезы. Во-первых, следствием разделения на группы по жребию могло быть несоответствие между типом лечения, который оказался общим для всех групп.
Ашер и Тарнер (1979) повторили описанное выше исследование с частичным участием контрольной группы. В исследованиях принимало участие 25 человек, которые в среднем около 8 лет страдали бессонницей. Путём жеребьёвки исследуемые были поделены на 3 группы. Одна из них была подвергнута лечению методом парадоксального намерения, вторая - лечению плацебо, а в отношении третьей никаких интервенций не применялось. Участники первой группы приняли участие в четырёх еженедельных терапевтических сеансах. Для сбора базовых данных, а также данных о результатах исследования использовались те же анкеты, что и в предыдущем исследовании (Тарнер и Ашер, 1979). К сожалению, не было проведено никаких катамнестических исследований. Последующие эксперименты с участием контрольной группы подтвердили эффективность парадоксальной терапии в лечении бессонницы.
Результатом дальнейшего развития парадоксальных техник был интересный эксперимент, в котором сравнивались два методе представления пациентам инструкций парадоксального намерение (Тарнер и Ашер, 1980). В исследованиях приняло участие 40 человек, которые в среднем около девяти лет страдали депрессией. Косвенные показатели были почерпнуты из анкет сна. После десятидневного периода сбора базовых данных начиналась терапия, которая включала в себя четыре еженедельных сеанса, длящихся по 30-45 минут.
Путём жеребьёвки участники были разделены на четыре группы. В двух группах исследуемые получили парадоксальные инструкции. От них требовалось как можно дольше не засыпать после того, как они лягут в постель. Непосредственно перед предоставлением парадоксальной директивы участникам обеих групп были представлены два различных обоснования. Исследуемых из первой группы проинформировано о зависимости между страхом перед действием и бессонницей. Им объяснили, что страх перед бессонницей вызывает состояние возбуждения, которое в свою очередь затрудняет засыпание. Участникам второй группы сказали, что они, перед тем, как заснуть, должны осознать все пробуждающие в них беспокойство мысли с тем, чтобы потом их можно было подвергнуть воздействию программы систематической десенсибилизации. Членов третьей, контрольной, группы попросили составить список восемнадцати действий, связанных с приготовлением ко сну, которые они должны были ассоциировать с шестью нейтральными понятиями; данное упражнение должно было выполняться дважды в день, однако не позднее, чем за 2 часа до того, как они лягут в постель. Исследуемые из четвёртой группы были занесены в список ожидающих с заверениями о том, что и они пройдут курс лечения. Единственной группой, в которой произошли значительные улучшения, была первая группа - та, участников которой проинформировали о зависимости между бессонницей и страхом перед действием. Вторая группа в отношении достигнутых результатов не отличалась от обеих контрольных групп.
Авторы эксперимента выдвигают гипотезу, объясняющую отсутствие эффективности процедуры, применяемой во второй группе. Возможно, её участники старались любой ценой выполнить инструкции, чтобы быть допущенными к лечению в будущем. В то время как исследуемые из первой группы знали, что инструкции являются частью терапии и получили толковое объяснение.