«Психотехника парадокса»

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

СЛУЧАЙ 2: ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ[1]

67-летний белый мужчина, Марк, обратился в нашу клинику по причине мучившей его депрессии. Он был элегантно одет и производил впечатление пышущего здоровьем человека. Ранее он ра¬ботал в торговле, но незадолго до того, как обратился к нам, ушёл на пенсию. Вместе со своей 60-летней женой Салли они перебрались из большого города в деревню. Поскольку Салли работала на полставки, уход Марка на пенсию не повлёк за собой серьёзных финансовых проблем. У Марка и Салли было два взрослых сына, которые пока не обзавелись собственными семьями. Оба они были артистами, а один из них жил в коммуне.

История болезни Марка была очень длинной. Его мать погрузилась в депрессию непосредственно перед смертью своего мужа и провела несколько недель в больнице. Спустя год Марк сам пережил серьёзную депрессию. В то время ему было 23 года. Он провёл в больнице три недели, а позднее на протяжении двух лет проходил курс лечения в открытом отделении. Его состояние ухудшалось, в конце концов оно не позволило ему продолжать работу эстрадного артиста. Марк вынужден был уйти из шоу-бизнеса и поискать для себя другое занятие. Он нашёл работу в эксклюзивном магазине, где снискал репутацию отличного продавца. Несмотря на это, мужчина продолжал сражаться с депрессией. Случались дни, когда он чувствовал себя слишком угнетённым, чтобы идти на работу. К счастью, хозяин магазина высоко ценил Марка как работника и с пониманием относился к его периодическим неявкам на работу.

На протяжении 30 лет Марк систематически проходил курсы психиатрического лечения. Он неоднократно госпитализировался и по крайней мере 10 раз в отношении его применялась электрошоковая терапия. За два года до обращения к нам он провёл месяц в больнице, где подвергался воздействию электрошока и принимал увеличенные дозы антидепрессантов. В течение нескольких последних лет его лечение заключалось главным образом в фармакотерапии.

Появившись в нашей клинике, Марк продемонстрировал классические симптомы депрессивного невроза. Он выглядел вялым и был лишён мотивации к какой бы то ни было деятельности. Аппетит и сексуальное влечение у него были ослаблены. Пациент страдал бессонницей и чрезмерной плаксивостью. Он не мог назвать какую бы то ни было причину своей депрессии кроме, разве что, недомогания своей матери. Она находилась в доме для престарелых, размещённом в двух часах езды от места жительства сына. Марк посещал её раз в месяц, но мать редко его узнавала.

Он знал, что со здоровьем у старушки становится всё хуже. Пациент говорил, что не способен принять состояние здоровья матери и перспективу её близкой смерти. Мужчина признался нам в том, что, когда депрессия овладевает им, его всё начинает беспокоить. Больше всего он опасался, что его состояние ухудшиться, и он вынужден будет вновь лечь в больницу.

Мы спросили пациента, что он делает для того, чтобы обрести контроль над своей депрессией. Марк поведал нам историю своего лечения и добавил, что сейчас он сам выбирает для себя дозу элавила. Психиатр снабдил его соответствующим запасом лекарств, которого должно было хватить Марку до того времени, пока он не обоснуется на новом месте и не найдёт нового врача. Больше всего нас заинтересовала информация касающаяся того, как пациент справляется с ежедневной депрессией. Как нам удалось узнать, много лет тому назад один психиатр сказал Марку, что лучшим способом преодолеть депрессию является нахождение для себя какого-нибудь занятия. Пациент отнёсся к его словам как к Библии. Он принуждал себе заниматься различными делами, чтобы преодолеть депрессию. В ходе нашей беседы выяснилось, что Марк не смог принять наличия у себя даже малейшего следа угнетённого состояния. Незначительное проявление грусти он воспринимал как начало нового депрессивного периода. Его жена укрепляла его в этой позиции. По её же словам, ей достаточно было одного беглого взгляда, чтобы заметить у мужа признаки приближающегося «кризиса». Когда Марк был погружён в депрессию, жена заботилась о нём и уговаривала отдохнуть. Однако она заявила, что в последнее время, хотя она и старалась поддерживать мужа в критические периоды его жизни, одновременно с этим в ней поселилось чувство злости, в отношении мужа. У нас создалось впечатление, что она неустанно ведёт за Марком наблюдения, ожидая очередного эпизода болезни. Такое поведение жены только усиливало симптомы пациента. Салли утверждала, что ей практически не свойственны депрессивные настроения, да и грусть посещает её очень редко.

Для этой супружеской пары депрессия приобрела особое значение. Ни один из партнёров не мог справляться с угнетённым состоянием, как своим собственным, как и супруга. Когда Марка охватывала грусть, сам он и Салли реагировали на это чрезмерным страхом и заботой. Оба ожидали наступления кризиса и не верили в то, что плохое настроение у Марка пройдёт само собой. На протяжении последних десяти лет у Марка по крайней мере раз в неделю резко ухудшалось настроение. Он тут же начинал бороться со своим плохим самочувствием, находя для себя какое-нибудь занятие, в результате чего после двух трёх дней он возвращался к нормальному состоянию.

В начале терапии нами были сформулированы три основные цели. Во-первых, мы хотели помочь Марку обрести контроль над депрессией. Во-вторых, мы намеревались помочь ему смириться с болезнью неизбежной смертью матери. В-третьих, в изме¬нении нуждались отношения между супругами. Требовалось, чтобы Салли прекратила усиливать депрессию мужа и научилась терпимо относиться к собственной грусти.

На первом сеансе с Марком и Салли мы стремились реализовать первую цель. В начале мы спросили пациента, желает ли он совладать со своей болезнью, или же он намеревается и дальше позволять недугу господствовать над ним. Данный вопрос сбил пациента с толку. Он внушал ему, что депрессию можно контролировать или же можно ею управлять. Другими словами, вопрос содержал в себе вывод: Марк решил страдать депрессией. Он также ос¬вободил дремлющую в пациенте энергию и злость. Марк решительно заявил, что он по горло сыт своей болезнью.

Следующим нашим шагом была смена ярлыка депрессии. Мы сказали пациенту, что его болезнь представляет собой скрытое благословение - что есть люди, которые не умеют переживать депрессию, и именно они являются объектами нашего пристального внимания и обеспокоенности. Мы отметили, что всякий человек время от времени погружается в угнетённое состояние. депрессия является сигналом того, что нам следует что-то изменить. Она представляет собой элемент жизни и переживание её является условием полной человечности. Мы проинформировали пациента о том, что, вместо того, чтобы избегать своей депрессии, он должен относиться к ней с должным уважением и вниманием.

В заключение мы объяснили мужчине следующее: до тех пор, пока он не научится вызывать депрессию, он не сумеет гасить её. Выслушав нас, Марк выглядел уже не таким угнетённым, но одновременно с этим у него был вид сбитого с толку человека. Он не понимал, что может быть позитивного в депрессии. Затем мы предписали Марку ежедневно утром в течение одного часа целиком и полностью уходить в депрессию. Мы посоветовали ему думать о самых плохих вещах и ощущать при этом полную безнадёжность. Он должен был сосредотачиваться на том, что с ним произойдёт, когда его мать умрёт. При этом нами было высказано опасение, что данное задание будет очень трудным и болезненным. Мы заявили, что на протяжении первых дней пациент может переживать настоящий кошмар. Короче говоря, мы предписали глубокую депрессию.

Марк сразу согласился выполнить назначенное ему задание. Салли в большей степени беспокоили возможные последствия выполнения данного упражнения. Она полагала, что муж может погрузиться в глубокую депрессию. Мы развеяли её страхи, заявив, что нас скорее беспокоит то, сможет ли Марк преднамеренно вызвать у себя депрессивное состояние. Итак Салли получила задание ежедневно обеспечивать мужу один час идеального спокойствия. После выдачи данных инструкций сеанс закончился. Когда супруги уже выходили из комнаты, Марк обернулся и произнёс следующую фразу: «Это мы ещё посмотрим, кому из нас не удастся справится с «кошмарной» неделей. Реакция пациента доказывала, что наша интервенция была нацелена правильно.

Когда спустя неделю супруги вновь появились в нашем кабинете, Марк выглядел значительно лучше. Он был разговорчивым и оживлённым. Пациент признался, что испытывал страх перед выполнением задания (которое он называл «часом медитации»), однако им было принято решение довериться специалистам. На протяжении нескольких первых дней ему было нелегко. У него не возникало проблем с вызовом депрессии во время, отведённое на медитацию. Однако в конце недели он уже не мог вынудить себя ощущать угнетение на протяжении целого часа. Самое же важное изменение касалось того, что за всю неделю с Марком не про-изошло ни одного срыва. Он сам отмечал, что это была лучшая неделя из всех тех, что ему довелось пережить за последние 30 лет.

Продемонстрированное им улучшение превзошло все наши ожидания. Салли также находилась под впечатлением от произошедших в настроении мужа перемен. В ходе сеанса мы обсудили содержание медитаций Марка. Иррациональные мысли подверглись анализу согласно принципам рационально-эмотивной терапии (rational-emotive therapy analysis).

Рациональные мысли с угнетённым содержанием, касающиеся к примеру, состояния здоровья матери, получили объяснение как совершенно естественные. Мы повесили на них ярлык обычных удручающих мыслей. В заключение пациент получил то же самое задание, что и на прошлой неделе, с той лишь разницей, что время медитации на сей раз ограничивалось 30 минутами.

Прошла очередная неделя, на протяжении которой Марку вновь удалось избежать резкого ухудшения настроения. Улучшение шло поразительными темпами. Мы наблюдали за изменениями как на индивидуальном уровне, так и на уровне супружеских отношений. Мы спросили Марка, действительно ли он готов порвать со своей 30-летней привычкой. Естественно, мы знали, что пациент ответит утвердительно. Поэтому Марк был предупреждён нами, что это рискованное решение. Мы спросили приходят ли ему в голову какие-либо негативные последствия отказа от депрессии. Оба партнёра задумались над ответом и пришли к выводу, что Марк будет получать меньше внимания, сочувствия и сердечности со стороны Салли. Мы согласились с этим утверждением, забыв при этом, что это лишь вершина айсберга.

Отчёт об этом этапе сеанса приведён нами в 7 разделе. После проведения интервенции мы продолжали вести себя так, как если бы у нас были сомнения относительно того, действительно ли Марк полностью отказывается от депрессии. Мы предписали пациенту рецидив и посоветовали ему, чтобы на будущей неделе он выбрал себе 8-часовой период, в течение которого пациент будет демонстрировать максимально глубокую депрессию. Однако ему нельзя было признаваться Салли в том, что он притворился - наоборот - он должен был убеждать её, что его настроение - подлинное. Кроме того, мы порекомендовали Марку обратить внимание на то, как он вызывает депрессию, как продлевает её, как «убирает» и какова реакция на всё это его жены. Естественно, Салли была свидетельницей выдаваемых нами инструкций. Мы сказали ей, что она должна стараться отгадать, когда муж начнёт симулировать депрессию, и при этом реагировать таким образом, как если бы это была искусственная депрессия. Данное задание не понравилось супругам - на следующей неделе их ждала большая работа.

Несмотря на это, Марк имитировал депрессию, в точности следуя нашим инструкциям. На следующем сеансе он рассказывал, что ему было трудно притворяться угнетённым, т.к. у него было большое желание заняться другими делами. Марк утверждал, что данное задание помогло осознать ему две вещи. Он отдал себе отчёт в том, что мог использовать депрессию для принятия на себя контроля над Салли и для косвенного выражения чувства озлобленности. Благодаря мнимому угнетению он избегал выполнения некоторых вещей, делать которые у него не было желания, а кроме этого он снискал заинтересованность и доказательства любви со стороны Салли. депрессия позволила ему в скрытой форме выражать злость в отношении жены, высылавшей сыну деньги. Салли пыталась угадать, когда муж решит выполнить задание, но ей это не удалось. Она сказала, что у неё не было уверенности, была ли депрессия Марка настоящей или же нет, а поэтому она вела себя «как обычно» - т.е. сначала баловала мужа, а затем теряла терпение. Обращаясь к новым открытиям Марка, мы ещё раз спросили супругов, действительно ли им стоит отказываться от депрессии. Они оба подтвердили, что им хочется избавиться от неё.

Рецепт, предписывающий Марку ежедневную 20-минутную депрессию, остался без изменений.

Практически с самого начала Марк упоминал о желании найти какую-нибудь работу на неполный трудовой день. Он говорил, что хотел бы выходить из дому и встречаться с людьми. Приближались рождественские праздники, что увеличивало шансы найти сезонную работу. Ещё до окончания недели пациент начал работу на полставки в качестве продавца в большом магазине с тем же товаром, которым ему приходилось торговать всю свою жизнь. Первый день работы оказался для него изнурительным как физически, так и психически. Вечером и весь следующий день у него было ужасное настроение. Казалось, что его состояние было вызвано двумя факторами. Во-первых, пациент с трудом приспосабливался к изменениям, а сейчас ему пришлось столкнуться с новым испытанием. Одновременно с этим удар был нанесён по его чувству собственной значимости и гордости. Из уважаемого работника эксклюзивного магазина он превратился в продавца, работающего на полставки и получающего минимальное вознаграждение. Чувство утраты и трудности пациента с адаптацией стали предметом непосредственной интервенции. Мы отнеслись к новой работе Марка как к потере, а не как к приобретению, что позволило Марку осознать, обоснованность его плохого настроения, т.е. отнестись к своему состоянию как к вполне нормальному. Вторым фактором, вызывающим депрессию, был мучивший пациента страх перед совершением ошибки. Его первый день работы отводился на обучение. Марк должен был ознакомиться с обязательными процедурами и научиться обслуживать современную сложную фискальную кассу. Его преследовало ощущение того, что он совершит ошибку и скомпрометирует себя в глазах окружения. Исходя из этой чрезмерной озабоченности и страха совершить ошибку, мы решили применить парадоксальную интервенцию. Мы посоветовали пациенту на следующей неделе совершить одну мелкую ошибку, из-за которой он бы оказался в глупой ситуации. Далее ему следовало внутренне дистанцироваться и пронаблю-дать за реакцией других людей.

Марк задумался над тем, какую ошибку он мог бы совершить, но, в конце концов, мужчина проигнорировал наши инструкции. Пациент заявил, что он и так ничего бы с этого не имел, т.к. проблема страха и так уже исчезла. Мы порекомендовали ему выполнить задание, если проблема вновь заявит о себе.

На этом этапе терапии у пациента лишь раз произошло ухудшение, после нескольких вступительных сеансов в качестве основной стратегии мы приняли предвидение рецидивов. У нас стали появляться трудности с выдумыванием причин, по которым Марк должен бы был испытывать ухудшение настроения. Поскольку приближалось Рождество, мы проинформировали пациента о том, что в праздничный период у лиц, склонных к депрессии, как правило, наступает ухудшение. Нами был приведён ряд причин, по которым люди в это время могут погрузиться в депрессию. Мы говорили о нехватке денег, тоске по семье и друзьям, о возвращении давних воспоминаний и о гнёте, вытекающим из общепринятого убеждения относительно того, что во время праздников все долж¬ны быть счастливыми. Мы предупредили Марка, что с 15 декабря по 15 января будет продолжаться «опасный» период. Время еже¬дневного переживания депрессии было сокращено до 15 минут. Кроме того, на протяжении «опасного» месяца в каждый понедельник пациент должен был уделять один час пессимистическим размышлениям на следующие темы:

1. Какую потерю (физическую или психическую) я могу понести на этой неделе?
2. Что может вызвать моё недовольство собой?
3. Что может явиться причиной возникновения во мне ощущения бессилия или же безнадёжности? Марк противопоставил себя нашему предвидению, не пережив за весь месяц ни одного ухудшения настроения.

Исходя из состояния здоровья матери, проблема смерти продолжала оставаться для Марка актуальной. Мы проанализировали его позицию относительно смерти. В семье Марка сформировался миф, согласно которому люди не должны оплакивать утрату близкого человека. Члены семьи не имели права выставлять свои чувства напоказ. После обсуждения последствий следования этому мифу мы отослали пациента к книге Кюблер-Росс «О смерти и об умирании».

Позже нам стало известно, что Марк никогда не был на могиле своего отца. Он опасался, что следствием этого явится глубокая депрессия. Мы посоветовали пациенту в дни праздников посетить могилу отца вместе с женой и одним из сыновей. Так и произошло. Визит на кладбище стал причиной плача и грусти Марка. Его реакция была совершенно естественной, и пациент знал об этом. Он осознал, что наконец-таки может открыто выразить свою печаль из-за утраты отца, и ему стало легче от этой мысли.

После окончания праздников Марк потерял работу. Хозяин магазина сказал нашему пациенту, что ему бы очень хотелось оставить такого хорошего работника на прежней должности на полставки, однако его торговые дела резко ухудшились, и поэтому необходима была смена персонала. Марк был разочарован, он грустил. Однако это событие его не сокрушило, хотя - по его же словам - ещё несколько недель тому назад оно погрузило бы его в глубокую депрессию. Марк собирался заняться поиском новой работы, однако вначале он решил несколько недель отдохнуть. Позже ему удалось устроиться на новом месте на полставки. История с потерей работы предоставила нам возможность повесить на депрессию Марка ярлык нормальной реакции (т.е. «обычного угнетения»). Мы поздравили пациента с готовностью испытывать это чувство в будущем.

Время на ежедневные переживания депрессии было сокращено до 5 минут. Марк признался, что случались дни, когда ему было трудно заставить себя погрузиться в угнетённое состояние даже на такое короткое время. В течение последующих недель мы уменьшали частоту наших встреч с пациентом и одновременно c этим работали над двумя другими проблемами. Одна из них касалась выражения супругами злости и чувства обиды. Сейчас Марк и Салли начали ссориться более открыто. Применяя технику пред¬видения, мы выступили с предупреждением, что впереди супругов ожидают многочисленные скандалы, которые интерпретировались нами как «нежелательные» побочные следствия обретения Марком здоровья. Оба партнёра не согласились с нами, убеждая нас, что их ссоры несут в себе определённую пользу. На это заявление мы отреагировали удивлением и выразили надежду, что супругам удастся доказать, что мы ошибались.

Во-первых, мы занялись вопросом послеобеденных занятий Марка. Микрорайон пенсионеров, куда переехали супруги, предлагал широкий выбор занятий, среди которых был даже театральный кружок. Перед началом терапии Марк время от времени играл в гольф, однако всё оставшееся время он проводил дома. Мы принялись склонять его к вовлечению в различные занятия, особенно в общественную деятельность. Марк опасался, что, раз¬верни он активную деятельность вне дома - его жена почувствует себя одинокой.

Мы спровоцировали Салли разрешить мужу найти для себя занятие вне дома, даже если ей придётся заплатить за это депрессией - ведь именно с этим и были связаны опасения Марка.

Марк начал ходить в бассейн, играть с мужчинами в бильярд, карты и гольф, а также записался в театральный кружок. Он начал писать. Несколько раз пациент приносил нам свои произведения, прося нас дать им критическую оценку. Он даже написал несколько стихотворений на тему своих переживаний, связанных с депрессией и терапией. С Марком и Салли мы встречались до середины лета, причём в конце терапии сеансы проводились лишь раз в месяц. Последние встречи были короткими. Супруги спокойно воспринимали радостные и грустные стороны жизни на пенсии. Марк стремился продолжать уделять ежедневно 5 минут медитации. Он определил её как способ избежания будущих проблем или же досрочного их решения.

[1]Был описан Джеки Джексон и Джеральдом Уиксом.