С.Е.Строгова ФБГУ НЦПЗ РАМН
Н.В.Зверев А.И.Хромов ФБГУ НЦПЗ РАМН ГБОУ ВПО МГППУ Россия, Москва

Введение

Широко известно, что патология мышления представляют собой часто встречающийся вид нарушений при шизофрении. Классики психиатрии Э. Крепелин и Е. Блейлер полагали, что когнитивное снижение (в частности, уровень интеллекта) при шизофрении является ее базовой характеристикой, которая неразрывно связана с негативными симптомами. Психологами были показаны специфические особенности мыслительной деятельности при этом заболевании такие, как искажение процесса обобщения, разноплановость мышления (Б.В. Зейгарник), снижение избирательности мышления (Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков, В.А. Литвак), нарушения целеполагания и мотивации (Б.В. Зейгарник, А.Б. Холмогорова, В.П. Критская, Т.К. Мелешко и др.).

Особый интерес представляет собой вопрос о генезисе нарушений мышления как психического процесса в случае, если шизофрения наблюдается в молодом (юношеском) и, особенно, в детском и подростковом возрасте. Л.С.Выготский в своей работе «К проблеме психологии шизофрении» (1932) отмечал, что для больных шизофренией подростков предмет легко теряет свою предметную отнесенность и часто для этого бывает достаточно определенного изменения условий восприятия (освещенность, цвет, зашумленность изображения и т.п.). Можно полагать, что особенности восприятия системно ведут к особенностям мышления. На подобный ход развития указывает ученик Л.С. Выготского А.В. Запорожец, он считает, что «ум человека, у которого в детские годы не сформировалось должным образом непосредственное восприятие окружающего и наглядно–образное мышление, может получить чрезмерно отвлеченный, оторванный от конкретной действительности характер» (Запорожец, 1978, с.261). Схожие характеристики нередки в отношении своеобразия мыслительной деятельности больных шизофренией всех возрастов.

Онтогенетическое исследование закономерностей развития выявленных у взрослых больных шизофренией нарушений мышления, прежде всего характеристик избирательности, было предпринято Т.К. Мелешко и С.М. Алейниковой. Своеобразие развития мышления детей, больных малопрогредиентными формами шизофрении, проявляется в снижении темпа и особом характере формирования избирательности мышления с одновременным опережением, по сравнению с нормативно развивающимися сверстниками, становления операционной, формально–логической стороны мышления. Дети, страдающие другими, более тяжелыми формами заболевания, также имели особенности формирования избирательности, влияние процессуального фактора (степени прогредиентности заболе‑ вания) сказывалось в задержке формирования логического мыш‑ ления и значительном снижении продуктивности мыслительной деятельности (С.М. Алейникова, 1982, 1984, Т.К. Мелешко, 1982).

В отечественной детской психиатрии когнитивный дефект определялся в общей структуре шизофренического дефекта и рассматривался как результат грубой задержки развития процессуального генеза. Таким образом, он представляет собой синдром сложной структуры, сочетающий при тяжелых формах заболевания признаки, сходные с олигофренией и шизофреническими изменениями (Г.Е. Сухарева, 1974, М.Ш. Вроно1971, 1986). Такой подход делает непростой задачу психологической квалификации дефекта, возникающего при шизофрении в детском подростковом возрасте. В названных выше психологических исследованиях для качественной и количественной оценки нарушений мышления использован целый спектр методических средств (модифицированные в лаборатории Ю.Ф. Полякова методики «Предметная классификация», «Конструирование объектов», «Исключение предметов», «Сравнение понятий» и др.). В настоящее время средства психодиагностики когнитивных нарушений при шизофрении представлены как патопсихологическими методиками (С.Я. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Поляков и др.), так и психометрическими тестами интеллекта, прежде всего - тестом Векслера.

Задача оценки разнообразия когнитивного развития при шизофрении в детско–подростковом возрасте и видов формирующегося при этом заболевании интеллектуального дефекта потребовала сочетания этих различных подходов - преимущественно номотетического (количественная психодиагностика интеллекта) и близкого к идиографическому (качественный и элементарный количественный анализ патопсихологических методик диагностики).

Цель работы - показать возможности методики «Сравнение понятий» для оценки видов когнитивного дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте. Настоящее сообщение представляет фрагмент более широкого психологического исследования формирования дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте средствами классической отечественной патопсихологической диагностики и теста Векслера. Мы выбрали для отдельного анализа методику «Сравнение понятий», используя традиции ее применения в лаборатории патопсихологии (в настоящее время - отделе медицинской психологии) Научного Центра Психического Здоровья РАМН (Т.К. Мелешко, В.А. Литвак, С.М.Алейникова) и сопоставили с психодиагностической оценкой интеллекта по тесту Векслера (Филимоненко, Трофимов, 2013).

Испытуемые. Исследование проводилось на выборке из 25 больных (13 девочек) в возрасте от 9 до 17 лет (в среднем 12,8 ± 2,0 лет) с ранним началом заболевания. Все обследованные больные находились на стационарном лечении и имели верифицированные диагнозы шизофрения (F20.8) или шизотипическое расстройство (F21), выставленные научными сотрудниками отдела детской психиатрии ФГБУ НЦПЗ РАМН. Контрольной группой сравнения послужила выборка практической нормы - 46 учеников московских школ (27 мальчиков) в возрасте от 8 до 18 лет (в среднем 11,2 ± 3,0 лет), не имеющих психиатрических диагнозов.

Методики 

Тест Векслера (детский вариант), параметры оценки: вербальный интеллектуальный показатель (ВИП), невербальный интеллектуальный показатель (НИП), общий интеллектуальный показатель (ОИП). Полученные значения трех видов интеллектуального показателя теста Векслера - ВИП, НИП и ОИП - были разделены по уровню: высокий (В - от 110 баллов), средний (С - от 80 до 109 баллов) и низкий (Н - 79 баллов и ниже). Дополнительно была выделена группа «дефект», в которую вошли больные, которым было недоступно выполнение теста Векслера. Особое внимание в связи с целью данного исследования уделено субтесту «Сходство», поскольку для выполнения этого задания требуется определенный уровень развития абстрактно–логического мышления, анализа и синтеза, связанного с типом и особенностями мышления, которые важны и при выполнении методики «Сравнение понятий». Согласно классическому определению, методика позволяет оценить процессы анализа и синтеза, а также выявить нарушения мышления. Как указывалось выше, мы использовали вариант методики, разработанный в НЦПЗ РАМН, сотрудниками школы Ю.Ф. Полякова.

Стимульный материал был взят из диссертационной работы С.М. Алейниковой (1984): воробей–соловей, ботинок–карандаш, груша–огурец, плащ–ночь, автобус–трамвай, часы–река, скрипка–барабан, глобус–бабочка. Все пары можно разделить на легко сравнимые и трудно сравнимые. Процедура обследования и параметры оценки восходят к работам Т.К. Мелешко и В.А. Литвак. Испытуемому предлагается поочередно каждая пара слов с просьбой называть возможные общие и различающие сравниваемые пары свойства («Чем похожи и чем отличаются?»). Параметры оценки:

1. продуктивность (ПРД) — общее число свойств, актуализированных испытуемым при сравнении понятий;
2. коэффициент стандартно‑ сти (КС) — отношение числа стандартных свойств (определялись по данным (Алейникова, 1984)) к продуктивности;
3. коэффициент категориальности (КК) — отношение числа свойств–категорий к продуктивности.

Результаты

Сопоставление показателей выполнения методики «Сравнение понятий» выявило общую тенденцию в группе нормы и у больных с разными типами шизофрении: продуктивность, коэффициент категориальности и коэффициент стандартности были выше для легко сравнимых понятий. Показатели группы нормы и детей с шизотипическим расстройством имели много общего, а показатели группы нормы и детей с детским типом шизофрении различались на уровне тенденции. Полученные нами коэффициенты стандартности (с опорой на стандартные свойства, приведенные в работе С.М. Алейниковой) в достаточной мере отличались от тех, что были ею описаны, это указывает на необходимость ревизии стандартных свойств в соответствии со сложившейся новой социальной ситуацией развития современных детей и подростков.

Рассмотрим сопоставление данных выполнения двух применявшихся методик. Сравнение показателей ПРД, КС и КК между подгруппами интеллекта не показало достоверных различий ни в группе больных, ни в группе здоровых. Однако корреляционный анализ позволил говорить о положительной линейной связи показателя категориальности (КК) с уровнем невербального интеллекта в группе здоровых (r = 0,386, N = 46, p = 0,008), в то время как у больных подобная связь отмечалась между уровнем невербального интеллекта и продуктивностью (r = 0,418, N = 23, p = 0,047). Связь показателей ПРД, КК и КС с уровнем вербального интеллекта почти не прослеживалась: корреляционная связь оказалась достоверной лишь у больных с показателем ПРД для легко сравнимых понятий (r = 0,421, N = 24, p = 0,040) и КК для трудно сравнимых понятий (r = 0,487, N = 23, p = 0,019).

Отдельный корреляционный анализ субтеста «Сходство» показал положительную связь с показателем и КК в группе здоровых (r = 0,466, N = 45, p = 0,001), а у больных - аналогично корреляции с вербальным интеллектом: ПРД для легко сравнимых понятий (r = 0,404, N = 25, p = 0,045) и КК для трудно сравнимых понятий (r = 0,437, N = 24, p = 0,033).

В этом исследовании, используя классическую методику в модификации исследовательской школы Ю.Ф.Полякова, мы не ставили задачу найти нарушения мышления по типу разноплановости и искажения процесса обобщения. Нами были проанализированы только три параметра методики «Сравнение понятий» - продуктивность, категориальность ответов (связана с уровнем обобщения) и стандартность ответов (связана с формирующейся избирательностью мышления). Следует учитывать, что исследованные дети имеют раннее начало заболевания и диагностируются специалистами как дети с формирующимся (сформированным) когнитивным дефектом вследствие шизофрении (Н.В. Симашкова), следовательно, мы вправе ожидать спектр вариантов когнитивного дефекта и по результатам применения методики «Сравнение понятий» и по результатам теста Векслера, как это было получено в работе Н.В. Зверевой, А.А. Коваль–Зайцева и А.И. Хромова. Подобные особенности когнитивного развития могут укладываться в рамки когнитивного дизонтогенеза при детской шизофрении.

Выводы

1. Можно говорить о близости полученных оценок уровня мыслительной деятельности с позиции психометрического и классического патопсихологического подходов.
2. Показатель продуктивности является важным параметром оценки состояния мыслительной деятельности больных шизофренией при использовании методики «Сравнение понятий», требующей предметно–содержательного анализа.
3. Деление сопоставляемых в методике «Сравнение понятий» пар по принципу легкости - трудности выявляет своеобразие мышления больных шизофренией и здоровых детей более детально.
4. Оценка стандартности мышления в протоколах современных исследований как нормативной, так и клинической групп в соответствии с данными о стандартных ответах из предыдущих исследований, возможно, требует коррекции и обновления списка стандартных свойств.

Заключение

Применение методики «Сравнение понятий» для оценки когнитивного дефекта при рано начавшейся детской и подростковой шизофрении со средне–прогредиентным течением оправдано. Это дает хорошие результаты в сопоставлении с количественной психодиагностикой интеллекта и ориентиры для практических клинических психологов. Дети с грубым дефектом менее продуктивны, у них выраженная диссоциация показателей для легко и трудно сравнимых пар. Для более тонкой оценки дефекта следует расширить нормативную возрастную базу и обновить списки стандартных свойств. Кроме того, необходимо воспользоваться критериями «инфантильности» ответов (по Н.П. Щербаковой). Использование комплексного патопсихологического и психодиагностического подхода выявляет более глубокую картину нарушений мышления и формирования когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков. Представленная работа продолжает серию методических публикаций сотрудников отдела медицинской психологии - Н.В. Зверевой. А.А. Коваль–Зайцева, А.И. Хромова - для более полноценного и точного применения в современной клинико–психологической диагностике классических наработок отечественной и зарубежной психологии.