Ключевые слова: психоэмоциональное состояние, стресс, физическая и психологическая травма, тревога, депрессия, реабилитация, адаптация, неотложная психологическая помощь, аттитюды, диада «мать-ребенок», психоэмоциональное развитие.

Истоки психической травмы у детей и их влияние на процесс развития могут быть различными. Такие факторы, как террористические акты, войны, жестокое обращения, насилие, всевозможные потери, природные бедствия и различные катастрофы, являются на сегодняшний день реальностью нашего времени. В последние десятилетия отмечается рост частоты и масштабов аварий, катастроф с большим числом пострадавших, в том числе и детей. Помимо этого, серьезные психические травмы могут быть получены ребенком вследствие тяжелого физического повреждения в результате механической травмы или остро возникшего гнойно-воспалительного заболевания, требующего проведения экстренной медицинской помощи, проведения медицинских процедур, операций. Также психической травме способствует длительное пребывание в условиях стационара, если при этом ребенок не получает поддержку и помощь близких людей и встречается с жестким обращением со стороны медицинского персонала. В условиях стрессового события и травматической ситуации при получении физической травмы или остро возникшего гнойно-воспалительного заболевания, у детей в различной степени выраженности может отмечаться некоторый регресс или выраженная тенденция «отбрасывания» к предыдущей стадии психоэмоционального развития, возникновение повышенного уровня чувства тревоги, беспомощности, продолжительного снижения самочувствия, активности и настроения.

Развивающиеся в условиях стрессовой ситуации симптомы снижения психоэмоционального состояния, чувство беспомощности, страха могут оказывать негативное влияния на дальнейшую реабилитацию. Сам факт воздействия физической травмы на психику ребенка является причиной психоэмоционального стресса. «После психической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта (угроза жизни, разрушение телесной идентичности, потеря дома или близких при пожарах, автокатастрофах и т.д.), у ребенка может развиться патологический стресс, при котором личность поражается на биологическом, психологическом и поведенческом уровнях.» При этом психическое состояние человека может отрицательным образом влиять и на механизмы выздоровления, реабилитации, а в дальнейшем тормозить процессы последующего развития и обучения (13).

В результате переживаний у ребенка могут развиваться высокий уровень тревожности, нарушение коммуникативных функций, повышение агрессивных тенденций, чувство вины, состояние хронической беспомощности, снижение самооценки, неуверенности в себе и мнительности, сверхбдительности, эгоцентризма, эмоциональной неустойчивости, субъективизма в оценках, противоречивости и непоследовательности в поступках, снижения общей продуктивности, что оказывает неблагоприятное воздействие на последующие развитие и обучение.

S.S. Robinson(1968), T.I. Kenny(1975) говорят о том, что госпитализация детей с тяжелыми повреждениями является для ребенка серьезным испытанием, связанным не только с его тяжелым физическим повреждением, но и травмирующим его психику. Данные исследований авторов показали, что пребывание в больнице является для больных детей большой эмоциональной нагрузкой, выражающейся в страхе, боязни перед незнакомой обстановкой, психоэмоциональном угнетении, депрессивных состояниях, регрессе в поведении, состоянии крайнего возбуждения, вспышках гнева и беспокойства (16), (17).

В.Т. Кондратенко, Д.И. Донской (1993) говорят о том, что тяжелые телесные повреждения и заболевания следует рассматривать как критическую ситуацию для ребенка и его семьи (10).

Степень воздействия на дальнейшее развитие и обучение, интеграцию в социум будет определяться структурой индивидуальных особенностей психики ребенка, ситуацией в семье, типом родительского отношения, количеством и тяжестью перенесенных ранее травматических событий, выраженностью последующего физического ущерба, нанесенного травмой или острым заболеванием, от профессиональной помощи специалистов психологов. Также неоспоримое значение будет иметь социальное окружение – отношения всего окружающего персонала стационара, поддержка и уход членов семьи ребенка. В дальнейшем после выписки из стационара прибавляется важная роль отношений с одноклассниками и поддержка учебного состава школы. Можно отметить ценность преемственности между социальными структурами (4). Благоприятная среда социального окружения будет способствовать лучшей реабилитации и более успешной интеграции в социум после перенесенного заболевания и нахождения в условиях больницы.

Известно, что психическая травма, полученная в детском возрасте может в дальнейшем приводить к неадаптивным травматическим реакциям в будущем, и, следовательно, влиять на последующее развитие. Питер А. Левин, Энн Фредерик отмечают, что не каждый несчастный случай, происшедший в детстве, производит отсроченную травматическую реакцию.

Одни из них вовсе не имеют никакого остаточного эффекта. Другие, включая и те, которые рассматриваются как «незначительные» и давно забытые происшествия детства, могут иметь значительные последствия. «Падение, кажущаяся несложной хирургическая операция, потеря родителя в результате смерти или развода, тяжелая болезнь, даже обрезание и другие рядовые медицинские процедуры – всё это может вызвать травматические реакции позднее в жизни, в зависимости от того, как ребенок переживает их в тот момент, когда они происходят» (9).

А.И. Захаров (1991)указывает на то, что несвоевременная психологическая помощь при длительном течении нарушений эмоциональной стабильности у больного способствует возникновению травматического жизненного опыта и неразрешенного внутреннего конфликта, следствием чего становиться реактивная трансформация самооценки и сферы общения, ограничение активности и личностного развития в целом (6).

Наиболее важным является устранение последствий физической и психической травм, полученных ребенком. Неотъемлемым компонентом эффективной психологической реабилитации детей, перенесших экстренную медицинскую операцию в результате острого заболевания или травмы, является способствование его полноценному восстановлению и возвращению в социум. Помимо внимательного и бережного отношения медицинского персонала, важнейшую роль для успешной реабилитации занимает взаимодействие с членами семьи и его ближайшим окружением, в особенности матери.

Проведенный нами статистический годовой анализ частоты сопровождения при доставке больного ребенка в приемное отделение клиники экстренной хирургической помощи и нахождения по уходу за ребенком показал следующую закономерность: в сопровождении матери находилось – 89% детей; в сопровождении отца - 7%; в сопровождении бабушки, дедушки - 3%; с другими сопровождающими (сестра, брат, опекун, сиделка, няня, тетя, дядя, медицинский работник) – 1%. Статистика показала, что основным значимым лицом при пребывании ребенка в стационаре является мать ребенка, в связи с чем, основной акцент нашей работы в настоящее время нацелен на оценку динамики переживаний в диаде отношений «мать – ребенок». В случае неожиданных травматических стрессовых событий, связанных с острым хирургическим заболеванием у ребенка или получение им острой травмы, в случае потери здоровья не только сам ребенок проходит стадии стресса и в ряде случаев стадий переживания горя – потери, но и его мать. Всвязи с этим переживанием у некоторых матерей могут возникать соответствующие переносы на находящийся рядом обслуживающий медицинский персонал, что может проявляться в выраженном раздражении, гневе, поиске виноватого и поиске врага. Не зная механизмов и стадий проживания «горя-потери», такие реакции со стороны матери и родственников больного могут наносить психологическую травму медицинскому персоналу, что в свою очередь может способствовать профессиональному выгоранию и другим психологическим последствиям часто испытываемых негативных чувств. В данном случае необходимо особо отметить просветительную функцию психолога, который, например, сможет обозначить, «что мать сердиться на самом деле не на него, а на саму тяжелую жизненную ситуацию и болезнь, и дело не во враче, который приносит помощь, а перенаправленной агрессии страдающей матери». Просветительная работа психолога может способствовать уменьшению негативного влияния на медицинский персонал и предотвратить возможные конфликтные ситуации, что будет иметь и косвенное влияние на эмоционального состояние матери, а, следовательно, и на психоэмоциональное состояние больного ребенка в дополнение психологической работы в диаде «мать-ребенок».

Еще раз можно подчеркнуть огромное значение семьи – отца и матери, бабушки и дедушки, других родственников в оказании помощи и поддержки больного ребенка. Однако, наиболее важна работа со значимым для ребенка лицом, осуществляемым уход за ним в условиях больницы. Исходя из того, что наиболее часто рядом с ребенком в стационаре находиться мать больного и она, вероятнее всего, является «триггером-проводником» для формирования отношения ребенка к сложившейся тяжелой жизненной ситуации, внутренней картины болезни и имеет не последнюю роль в определении доминирующей позиции, реализуемой копинг стратегии больного, через аттитюды, сценарные послания, передаваемые вербально и невербально своему ребенку, которые ребенок считывает и неосознанно следует им, – психологическая работа с матерью ребенка является наиболее важной и необходимой. Более того, роль матери в психологической поддержке больного ребенка крайне важна и только стабильное и адекватное психическое состояние матери может приводить к благоприятному проживанию стрессовых переживаний, травматических событий у ребенка.

Эмоциональное состояние ребенка в большой степени зависит от эмоционального состояния находящейся рядом с ним матери. Подавленность, чувство бессилия, отчаяния, гневливости, выраженной тревоги и депрессии легко «считывается ребенком», в результате этого создаются условия для «эмоционального заражения» ребенка, что неблагоприятным образом сказывается на приспособление к стрессовой ситуации и ее преодолению.

О.А. Овсяник в своей концепции социально-психологической адаптации женщин указывает на то, что сложные жизненные ситуации влияют на необходимость использования адаптационного ресурса женщины. Чтобы справиться со стрессом женщина должна объединить когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются для того, чтобы справиться с жизненными трудностями. Ключевой личностной переменной является стабильная жизнестойкость, которая опосредует влияние стрессовых факторов на соматическое, душевное и социальное здоровье женщины, что может служить хорошим фактором – примером и иметь позитивное эмоциональное влияние на больного ребенка. Общее психическое состояние женщины – матери, ее адекватное самовосприятие, мотивация, жизнестойкость, когнитивные особенности, ценностные ориентации, аттитюды, использование совладающих копинг-стратегии, а также круг ее социальной поддержки прямым и косвенным образом будут содействовать благополучной реабилитации пострадавшего ребенка. (11)

Взаимоотношения и тип родительских отношений в семье изначально играют значимую роль на базовое психоэмоциональное состояние ребенка. Так, А.А. Воронова говорит о том, что взаимоотношения в семье могут быть разнопланового характера, и на них влияет множество факторов, таких как тип семьи, позиция, занимаемая взрослым, роль которую родители отводят ребенку (5). Отечественные психологи А.Я. Варга и В.В. Столин выделяют следующие критерии родительских отношений: « принятие-отвержение», «кооперация», «симбиоз», «маленький неудачник», «авторитарная гиперсоциализация» (14). Это также необходимо учитывать в работе с семьей ребенка.

Основной целью реабилитационной программы является укрепление психологического благополучия детей, перенесших телесное повреждение в результате неожиданного травматического события или внезапно возникшего заболевания, требующих проведения экстренной хирургической помощи и нахождения на стационарном лечении.

Коррекция эмоциональных расстройств строится в зависимости от варианта психологической дезадаптации у пострадавшего (3). При этом учитывается механизма травмы или особенности протекания острого заболевания, тяжесть состояния, возраст, пол, отношения в диаде «мать-ребенок», особенности социального развития ребенка. В программах реабилитации особое внимание следует уделять работе с копинг – стратегиями больных, основные из которых:

1. отрицание;
2. фатализм;
3. фокус на заболевании.

Необходимо расширение объема конструктивных копинг – стратегий (2).

Коррекция психоэмоциональных состояний служит повышению адаптивных возможностей и способствует скорейшему выздоровлению (8).

По данным Н.В. Брынчевой при психологической реабилитационной работе у детей с ожоговой травмой и их последствиями, позволили сгладить страх перед операциями и снизить остроту переживаний после них (у 98,9% больных), что создало благоприятную психологическую атмосферу и условия для устранения проявлений госпитализма и способствовало восстановлению психического и физического здоровья, а также возвращению 99,9% детей в общество (3).

Коррекционные воздействия в диаде «мать-ребенок», работа с семьей, бережное и внимательное отношение медицинского персонала, совместное пребывание матери с ребенком в условиях клиники, преемственность социальных структур, будут способствовать более успешной интеграции ребенка в социум после перенесенного заболевания и нахождения в условиях больницы и, следовательно, непосредственно влиять на дальнейшее развитие пострадавшего.

Таким образом, полученная ребенком физическая травма, требующая нахождения в условиях скоропомощного стационара и срочного оперативного вмешательства, является стрессовой, а порой и травматичной для психики ребенка. В такой ситуации практически всегда возникают изменения психоэмоционального состояния. Это может приводить к состоянию регресса, иметь последующее воздействие в виде отсроченных травматических психических реакций, состояний тревоги, страха, депрессии, и т.д. Снижение общей продуктивности в дальнейшем может приводить к отставанию в развитии и проблемам в обучении. Большую роль в преодолении стрессовых переживаний будут иметь личные особенности ребенка и социальное окружение – отношения окружающего персонала стационара, поддержка членов семьи ребенка, затем и поддержка коллектива школы. В связи с тем, что в условиях клиники в подавляющем большинстве случаев находится мать ребенка, особое внимание следует уделять психологической работе в диаде «мать-ребенок».

Литература

1. Актуальные вопросы психологии детства // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 16 – 17 октября 2013года. – Казань: К(П)ФУ, ГАУЗ «ДРКБ», 2013, стр. 50-52
2. Александрова Н.В. ,Городнова М.Ю.,Эйдемиллер Э.Г. Современные модели психотерапии при ВИЧ/СПИДе. Учебное пособие для врачей и психологов.-Речь, 2010. – 191с.
3. Брынчева Н.В. Психологическая дезадаптация при ожоговой травме у детей и пути ее коррекции: Дис. …канд.псх.наук / РГПУ им. А.И. Герцена, – СПб.,2005. – 193с.
4. Буткевич Л.И., Окатьев В.С., Пеньков Л.Ю., Кцоев Р.С. Особенности организации работы детского ожогового центра г. Москвы // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвящ. 70 – летию НИИ скорой помощи им. Дженилидзе и 55–летию ожог. центра. – СПб.,2002. С.38-40.
5. Воронова А.А. Арт-терапия для детей и их родителей / А.А. Воронова. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 253с.: ил. – (Психологический практикум).
6. Захаров А.И. Психологические факторы формирования неврозов у детей (В связи с задачами патогенетической психотерапии ). – Л.,1991.-36с.
7. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. – Л., 2000.-336.
8. Зборовский А.М. Психические расстройства при ожоговой травме в результате техногенных аварий и их коррекция // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. Дженилидзе и 55-летию ожог.центра. СПб.,2002. С.147-149.
9. Левин, П.А Пробуждение тигра–исцеление травмы. Природная способность трансформировать экстремальные переживания : [пер. с англ.] / Питер А. Левин, Энн Фредерик; науч. ред. Е.С. Мазур. – М: ACT, 2007. – 316, [4] с.
10. Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. – Минск: Навукаiтэхнiка, 1993. – 191 – 200.
11. Овсяник О.А. Социально-психологическая адаптация женщин второго периода взрослости: дис. д-р психол. наук: 19.00.05/Овсяник Ольга Александровна. – М., 2013. – 348с.
12. Плашко Р.В. Психосоциальные аспекты работы с родителями детей и подростков, демонстрирующих симптомы посттравматического стрессового расстройства//Вести. Сыктывкар. Ун-та.-2003.-Вып. С.21-30.
13. Подхватилин Н.В., Арбузов С.С., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Басенцян Ю.Г., Бухрашвили М.К., Рошаль Л.М. Психологическая служба в клинике Неотложной Детской Хирургии и Травматологии: двенадцатилетний опыт работы // Журнал Здравоохранение. – №8. – 2009
14. Столин В.В. самосознание личности. – М.:Изд-во МГУ,1983
15. Kenny N.J. The hospitalized // Pediatr. Clin.North Am.-1975. – V.22. – P.583 – 593
16. Robinson S.S. The causes of burns in children in Scotland//Br. J. Plast. Surg. – 1968. – V.21. – P.140 – 146.