Пономарева Л.Г. психолог, магистр психологических наук

Ситуация психической болезни (как и соматической) требует от человека изменения образа жизни: принятие роли «больного», ограничения в диете, в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, поддерживающей терапии и т.п. То, насколько эффективным будет лечение и реабилитационные мероприятия, во многом зависит от субъективной оценки им своего состояния, от того, что человек думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе.

Понятие внутренней картины болезни (субъективная концепция болезни) введено известным отечественным терапевтом Р.А. Лурия в 1935 году. Р.А. Лурия показал узость противопоставления субъективных жалоб и объективных симптомов и предложил более широкие и непротивопоставляемые понятия — внешнюю и внутреннюю картины болезни. Под внутренней картиной болезни Р.А. Лурия понимал признаки заболевания, которые можно получить всеми доступными врачу объективными методами исследования [1]. Р.А. Лурия развивал идеи А. Гольдштейна об аутопластической картине заболевания как субъективном компоненте общей картины соматического заболевания. Аутопластическая картина болезни — это собственно внутренняя картина болезни, которая содержит сенситивную часть (сумму всех ощущений связанных с патологией), и интеллектуальную часть, созданную мышлением больного, то есть сумму переживаний и представлений самого больного о своей болезни, ее причинах и возможном исходе. Аутопластическая картина болезни надстраивается над аллопластической. Аллопластическая картина болезни — это сумма функциональных и органических патологических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания, т.е. это объективные проявления болезни [2]. Наряду с объективно обнаруженными изменениями и связанными с ними ощущениями, обширная зона психической активности заболевшего человека начинает фокусироваться на страдании [1].

В результате многочисленных исследований образовался целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека: В.Н. Мясищев (1935) — «отношение к болезни», Е.А. Шевалев (1936) и В.В. Ковалев (1972) — «переживание болезни», Е.К. Краснушкин (1950) и Л.Л. Рохлин (1972) — «сознание болезни», С.С.Либих (1977) — «концепция болезни», Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков (1976) — «реакция на болезнь».

М. Смирнов, Т.Н. Резникова, Л.С. Мучник предложили динамическую модель внутренней картины болезни, которая неразрывно связана с информационными процессами мозга и психики. Они ввели понятие «церебального информационного поля болезни» (ЦИПБ), на базе которого больной формирует и закрепляет специальное «психологическое информационное поле болезни». В формировании последнего большую роль играет система «схемы тела» и ее изменения. Материальным субстратом ЦИПБ являются матрицы долговременной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма [3].

А.В. Зубарев и Ю.Г. Квасенко вводят понятие соматонозогнозия, в котором выделяют три этапа, отражающих формирование и динамику личностных реакций больного на свое страдание: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. Структура соматонозогнозий зависит от преморбидно-личностных особенностей больного и характера соматического заболевания. Авторы вводят следующую типологию: нормосоматонозогнозия, гиперсоматонозогнозия, гипосоматонозогнозия и диссоматонозогнозия [4].

В.В. Николаева предложила рассматривать субъективную концепцию как сложное структурированное образование, в котором четыре уровня психического отражения болезни:

1. чувственный, уровень ощущений;
2. эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
3. интеллектуальный, включающий представления и знания о болезни, размышления о его причинах и возможных последствиях;
4. мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. [5].

А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина предложили оригинальную теоретическую модель становления субъективной картины болезни. Авторы рассматривают процесс формирования внутренней картины болезни как особую форму познавательной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. Этот подход помогает преодолеть представления о том, что субъективная картина болезни состоит из независимых составляющих — сенситивной и интеллектуальной. Авторы предлагают рассматривать субъективную картину болезни как «сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение и личностный смысл» [6]. Взаимосвязь уровней обеспечивают ее динамичность и гибкость — от чувственной ткани к личностному смыслу. Авторы сосредоточились на психосемантическом аспекте интрацепции в структуре субъективной картины болезни. Автор выделяет негативный и позитивный конфликтный личностный смысл болезни [6, с.43].

В динамике переживаниях ситуации болезни можно выделить следующие этапы [7]:

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и больной стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.
2. Фаза ломки жизненного стереотипа – переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы и от семьи при госпитализации. Возникает отсутствие уверенности в характере и прогнозе заболевания, чувство тревоги.
3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
4. Фаза «капитуляции» - больной не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Приведенные данные позволяют говорить о том, что субъективная концепция болезни является не только субъективным переживанием больного, но и адаптационной системой, позволяющей выстраивать определенные копинг – стратегии для преодоления физической и психической депривации. Однако отметим, что в психиатрии процесс формирования у больного отношения к болезни и всему, что с ней связано, анализируется не очень широко. В «большой» психиатрии изучаются преимущественно тяжелые формы психозов, при которых грубо измененное сознание является не столько выражением "внутренней картины болезни", сколько самой психической болезни как таковой. Два аспекта этой проблемы традиционно привлекали внимание врачей:

1. Изучение и клиническое описание таких форм психических нарушений, основу которых составляет чувство измененности своего психического и физического «Я», его отчуждение. Т.е. в центре внимания оказывались явления деперсонализации, дереализации, психической анестезии, синдром психического автоматизма.
2. Клиническое рассмотрение особенностей критического отношения к изменениям в собственной личности, или проще, критики болезни.

Сложилась практика оценки критики болезни как полной, частичной или отсутствующей. Такая позиция не исчерпывает всего, что включено в понятие самосознания. Например, И.И. Кожуховская в понятие критики к психическому заболеванию вкладывает следующее: а) критичность к своим суждениям, действиям, высказываниям; б) критичность к себе в более глубоком личностном смысле; в) критичность к своим психопатологическим переживаниям. Что часто рассматривается как критерий выздоровления.

Для большинства клинических работ, в которых изучались критические способности больных к оценке собственных психических нарушений, характерно, что критика к болезни рассматривается как отдельное, самостоятельное свойство, характеризующее состояние психической деятельности. Важен тот факт, что критическая оценка больным своей болезни - есть лишь часть его отношения к своему «Я», характер которого отражает не только особенности болезни, но и личностные качества больного, его прошлое, настоящее и будущее, межличностные контакты, культурные факторы и т.д.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Лурия, Р.А. Внутренняя картина болезней и патогенные заболевания / Р.А. Лурия. — М.: Медицина, 1977. — 112 с.
2. Николаева, В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни / В.В. Николаева // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. — 1976. — №4. — С.21 — 32.
3. Матвейчик, Т.В. Психология больного и поведение медицинского работника в зависимости от типов личности, черт характера и предпочтения пациентов. Методические разработки лекции / Т.В. Матвейчик. — Минск, 2002. – 134 с.
4. Квасенко, А.В., Зубарев, Ю.Г. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев. — Л.: Медицина, 1980. — 183 с.
5. Николаева, В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. — М., 1987. — 168 с.
6. Тхостов, А.Ш., Арина, Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни / А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина // Психологическая диагностика отношения к болезни. — 1990. — №1. — С.32–38.
7. Конечный, Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал.-Прага, 1972. — 275 с.