Завершение терапевтических бесед

 в раздел Оглавление

«Консультирование и психотерапия»

ЧАСТЬ III. ПРОЦЕСС КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Глава 8. Заключительные фазы терапии

Завершение терапевтических бесед

Что это означает для клиента. Если процесс консуль­тирования протекал успешно и клиент пришел к доста­точно ясному осознанию себя, чтобы быть способным выбирать новые цели и осуществлять соответствующую деятельность, неизбежно возникает мысль о возможном завершении терапии. При этом у клиента появляется зна­комое ощущение амбивалентности, которое сопровожда­ет любой опыт роста. Он ощущает страх того, что, если он расстанется с консультантом, все его проблемы опять вернутся и он может оказаться неспособным справиться с ними. Часто он достаточно болезненно демонстрирует свой страх по поводу того, что консультант может быть разочарован и расценит его уход как недовольство. В то же время его усилившийся инсайт и возросшая уверен­ность в себе побуждают его к желанию встречать свои будущие проблемы без чьей-либо помощи, быть независи­мым от какой бы то ни было поддержки консультанта. Демонстрация в том или ином виде этой глубинной амбивалентности является характерной особенностью завер­шения терапии.

Когда консультант первым осознает, что клиент уже почти достиг независимости, и первьм говорит ему о том, что дело за малым, то довольно часто клиент реагирует на это возобновлением своих старых поведенческих симп­томов. Страхи и сомнения, противоречия и конфликты, которые он обсуждал на своих ранних сеансах, всплыва­ют снова, будто они опять стали актуальными. Опытный консультант поймет, что это временное явление, обуслов­ленное страхом потерять поддержку терапевтического отношения.

Очень схожая реакция проявляется у клиента, кото­рый на завершающем этапе терапии предлагает ряд но­вых проблем, решение которых требует помощи со стороны консультанта. Если консультант в таких случаях четко осознает истинную природу потребности клиента в помощи, его переживаний по поводу значимости для него этих проблем, то этот возврат зависимого отноше­ния продлится очень недолго. Удовлетворение от чувства независимости и роста намного превосходит состояние некоего сомнительного удобства от пройденного этапа зависимости, и клиент уже вскоре становится готов согласиться с неизбежностью расставания. Эта нерешительность и неопределенность не отличаются от страха и неуверенности маленького ребенка, который уходит из родного дома на свои первые занятия в школе. Они схо­жи с неуверенностью человека, которого только что повысили в должности и поставили в положение, требую­щее большей ответственности. Имеет ли место подоб­ная психологическая неуверенность у ребенка при рож­дении, как предполагал Отто Ранк, - это на данный момент остается тайной, но мы знаем, что такая же тре­вога свойственна большинству индивидов, переживаю­щих свое психологическое развитие в направлении зрелости.

Эта базовая амбивалентность. Она проявляется у кли­ента даже после того, как он пережил инсайт, позволяю­щий ему стать независимым. И если она направляется нужным образом, она становится источником дальней­шего развития индивида. Если консультант помогает ин­дивиду осознать ясно выраженное им чувство утраты в связи с завершением терапии, осознать его позитивное, независимое желание управлять своими проблемами, это признание становится для клиента началом нового инсайта. Ясно представляя себе выбор между тем, чтобы оставаться зависимым, и принятием полной ответственно­сти за себя, он признает этот выбор и отдает предпочте­ние последнему. В этом случае он может просчитать ва­риант расставания с консультантом, исключающий возникновение внутреннего конфликта, и может прекратить сеансы, не утратив уверенности в себе.

При завершении любого успешного терапевтического курса имеет место здоровое чувство потери и сожаления, которое вполне естественно и до некоторой степени вза­имно. Состоялось довольно близкое и осмысленное вза­имодействие, которое имело жизненно важное значение для клиента и в котором консультант также находил удов­летворение, особенное удовлетворение от наблюдения роста и развития индивида. Вполне естественно, что ка­кая-то печаль будет сопутствовать разрыву такого тесно­го взаимодействия, и консультант должен хорошо понимать это и учитывать возможность возникновения такого чувства как у себя, так и у клиента.

Во многих случаях, когда терапия подходит к концу, наблюдается интересный феномен - изменение характе­ра интереса к консультанту. Когда клиент ощущает себя более зрелым, он в большей степени понимает консуль­танта, его психологическую роль, и, когда к нему приходит мысль о разрыве отношений, у него впервые появля­ется личный интерес к консультанту. Клиент справляется о личных проблемах консультанта, о его здоровье, о том, где он живет, его взглядах на текущие события и т.д. Он может захотеть поддерживать отношения на социальном уровне. Консультант должен осознавать эти позитивные эмоции по отношению к себе, но в большинстве случаев должен быть разумным и закончить сеансы на терапевтической, а не на социальной основе.

Хороший пример такого подхода к ситуации можно взять из беседы социального работника с миссис Дж., ко­торая вместе со своей дочерью Пэтти обратилась в клинику за помощью. Миссис Дж. и специалист уже обсуж­дали вопрос о прекращении курса, и к концу последней беседы произошли следующие изменения. Миссис Дж. рассуждала о возможности возникновения некоторых проблем практического характера, связанных с выбором школы для Пэтти, и выражала свою уверенность в том, что она способна управлять ситуацией.

Ее глаза наполнились слезами, и она сказала: “Я ненавижу мысль о том, что это наша последняя встреча”. Консультант ответил: “Мне тоже это не нравится. Я буду скучать по вам”. Миссис Дж. кивнула и сказала: “Я думаю, почему бы вам не прийти и не навестить нас. Я хотела бы, чтобы вы увидели всю нашу семью, узнали ее. Мне бы очень сильно этого хотелось”. Консультант ответил: “Я бы тоже очень хотел этого. Не только потому, что я узнал вас здесь, но потому что вы мне нравитесь”. Миссис Дж. сказала; “Я тоже близка к этому”. Консультант продолжил: “Однако как бы я ни приветствовал это предложение, я не должен принимать его, потому что, как вы мне говорили раньше, вы не можете обращаться к своим друзьям с собственными проблемами. Я знаю: чтобы в будущем я мог оказать вам помощь, мне луч­ше остаться здесь, в клинике, на случай, если вам это потребуется”. Миссис Дж. возразила, что, по ее мнению, этого больше не понадобится, к тому же я знаю уже слишком много о ее семье. Консультант ответил, что, вполне возможно, ей так и кажется, но оказаться все может совсем по-дру­гому. “К этому моменту наше время истекло. Мы пожали друг другу руки и опять сошлись на том, что наша совмест­ная работа была очень приятной”.

Когда терапевтические сеансы проведены успешно, их завершение скорее всего происходит достаточно плавно. Финал точно так же важен, точно так же ясен, точно так же полезен для клиента, как и любой другой этап тера­певтического лечения. Когда беседы постепенно затухают, становясь менее значимыми, заканчиваясь пропуска­ми назначенных сеансов, консультант может быть уверен в том, что он в чем-то допустил ошибку - не смог правильно принять чувства клиента и отозваться на них.

Перед лицом проблемы завершения терапии. Пример. Чтобы точнее уяснить себе специфику проблем, возни­кающих при завершении курса лечения, а также подход консультанта к решению этого вопроса, можно опять рас­смотреть случай с Барбарой, учащейся средней школы, чей прогресс в достижении инсайта обсуждался нами. Пример ее завершения сеансов терапевтических бесед характеризуется поразительной законченностью. Во вре­мя своих контактов с психологом Барбара жила вдали от дома, но она знала, что когда-нибудь ей все-таки придет­ся вернуться домой, в другой город. Постепенное изме­нение ее отношения к собственному отъезду очень хоро­шо показано в представленных ниже отрывках. Все эти отрывки из бесед прямо относятся к проблеме заверше­ния терапии. Первое упоминание о возможности отъезда встречается в восьмой беседе.

Восьмая беседа. Говоря о своем настоящем месте жительства и определенных изменениях, которые произойдут в ближай­шем будущем, Барбара интересуется, сколько еще потребу­ется сеансов до окончания лечения. Ей не хотелось бы, что­бы отец ужаснулся при виде слишком большого счета за лечение. В этой беседе кажется, будто она боится, что процесс лечения может оказаться слишком продолжительным. Кон­сультант сказал, что беседы будут прерваны, как только она почувствует себя готовой ехать домой, возобновить учебу и продолжать жить своей жизнью. Он также заметил, что с таким прогрессом, которого она достигла, возможно, что нескольких недель будет достаточно. Она, казалось, была удовлетворена этим ответом. Консультант спросил: “Не хо­чется ли тебе проверить, не сможем ли мы поработать на следующих двух или трех сеансах так продуктивно, чтобы этого оказалось достаточно?” Ее реакция тут же изменилась:

“Вы думаете, что этого будет достаточно? О, нет, я не хочу так спешить. Я останусь здесь до тех пор, пока это будет не­обходимо. Если будет нужно - шесть месяцев. Я бы не пришла сюда, если бы думала, что все это можно будет сделать за три визита”. Консультант сказал, что он поднял этот вопрос просто потому, что не хочет, чтобы она подумала, будто ей придется приходить сюда в течение довольно продолжи­тельного времени. Потом он спросил, хочет ли она прийти в следующую среду или отложить сеанс до субботы. Она решила, что ей было бы удобнее прийти в среду.

В этом примере очень хорошо показана обычная ам­бивалентность, сопровождающая выход из ситуации кон­сультирования. Барбара совершила достаточно серьезный шаг в сторону независимости, чтобы понять, что однаж­ды она захочет прекратить лечение. Когда обнаруживает­ся, что это может произойти вскоре, выходят на поверх­ность другие аспекты ее ощущений. Она уверена, что еще не обладает достаточной независимостью, и точно опре­деляет, что скоропалительный финал может помешать ей, по ее выражению, “пройти все это” до конца и решить все проблемы. Вероятно, важно, что она хочет побыстрее прийти на следующий сеанс. Вплоть до последней один­надцатой беседы она ни разу не вернулась к теме завершения курса.

Одиннадцатая беседа, К концу беседы консультант сделал ей комплимент за проделанные ею успехи. Барбара гово­рит: “Вы знаете, может быть, я даже прозрела больше, чем думала”. Консультант согласился с этим. Она продолжает. “Но все же если бы я знала, что это последняя беседа, мысль об этом была бы для меня невыносимой”. Консультант подтверждает, что ей, вероятно, придется встретиться с ним еще не раз, и вновь обращается к только что назначенной встрече.

К этому моменту Барбара достаточно продвинулась в развитии чувства собственной независимости, поэтому перспектива отъезда не вызывала у нее особого страха. Ее заботило лишь то, чтобы эта текущая беседа не оказалась последней. Далее уже не было никакого упоминания о прерывании сеансов с консультантом вплоть до конца четырнадцатой беседы, когда эта проблема была затро­нута самим консультантом.

Четырнадцатая беседа. Консультант упомянул, что час уже почти подошел к концу и что, наверное, они могли бы не­много поговорить о будущем. И добавил: “Мне интересно, как ты считаешь, когда ты будешь готова вернуться домой?” Без всякого колебания Барбара ответила: “Я думаю, что буду готова очень скоро. Осталось решить всего несколько проблем. Может быть, за один или два визита я все завершу”. Консультант отметил, что, конечно, все проблемы не будут решены за один раз, но что, возможно, она усвоила новый метод борьбы с ними. Она согласилась и добавила, что ей не помешают несколько проблем, которые она возьмет с собой домой. Было запланировано еще две беседы.

Конструктивная установка, которую ей удалось выра­ботать, и растущая уверенность в собственных силах до­вольно очевидны. Однако, когда следующая беседа началась с упоминания того, что она является предпоследней, ее самоуверенность слегка поколебалась.

Пятнадцатая беседа. После нескольких ничего не значащих фраз она задумалась на минуту и сказала: “Я думала, что в этот раз выболтаю все. У меня просто не было времени собраться с мыслями, наверное, как мне кажется, у меня не все так хорошо в последнее время, и эти ощущения мешают мне”. Консультант напомнил ей, что в последний раз, когда у нее были такие чувства, она сумела определить причину их возникновения. Она сказала: “Я не знаю, почему они возникли сейчас. Я не могу понять. Вы можете мне объяснить?” Консультант спросил: “Что ты думаешь о поездке домой?” Она ответила, что с нетерпением ждала этого. Кон­сультант предположил, что, несмотря на это, поездка домой также подразумевает ряд проблем. Она немного поговори­ла об этом, а потом некоторое время сидела молча. “Вы зна­ете, я так много думала об этой встрече, я почти мечтала о ней. Я думала, приду сюда, прыгая от радости и смеясь, и вот - я плачу. У меня просто ком в горле. Я не знаю, в чем дело. Я думаю, это нервы”. Консультант сказал: “Когда опыт значит много для тебя, тяжело думать о том, что он прой­дет”.

Этот отрывок содержит несколько интересных момен­тов. Столкнувшись с необходимостью завершения тера­певтического взаимодействия, Барбара понимает, что привыкла к этим встречам, несмотря на свое огромное желание уехать. Консультант сначала интерпретирует ее отношение как страх перед будущим, но Барбара отвергает такое объяснение. Когда в ходе беседы консультант указывает, что имеет место ощущение личной потери и сожаления, Барбара уже может продолжать и далее говорит о своих планах поехать домой, очень четко фиксирует новый достигнутый ею инсайт, а к концу беседы старается сформулировать новое ощущение целостности, которое она испытывает. Обратимся к записи:

Барбара признает, что настало время прощаться и готовить­ся к отъезду. Она задает вопрос теоретического характера:

“Является ли разум и личность разными категориями или они - одно и то же? Мне казалось, что они в чем-то проти­воречат друг другу. Теперь я единое целое”. Консультант от­ветил, что ответ на вопрос, который она затронула, во мно­гом зависит от определения. Важно то, что она чувствует, это - единое целое, и может двигаться дальше в том же на­правлении. Она продолжила: “Знаете, иногда я как будто разрываюсь на куски, но большую часть времени мне кажется, что я - это единый организм”. Она уходит в хоро­шем жизнерадостном настроении.

В последней беседе Барбара проявляет гораздо меньше эмоций, чем в предшествующей. Она говорит о том, что люди замечают в ней перемены и как она с нетерпением ждет возвращения домой. Она говорит о недавней вечеринке, где было несколько молодых людей, которых она раньше не знала.

Шестнадцатая беседа. “Вы знаете, все люди говорят: “Ты так изменилась”. Парень, который зашел ко мне во второй раз, в конце концов сказал: “Я едва узнаю тебя, ты так изменилась. Ты стала почти такой же, как мы”. Ему показа­лось, что я во многом стала другой. А один раз он сказал:

“Ты больше стала похожа на человека”. Я думаю, до этого я обращалась с людьми слишком высокомерно. Теперь дев­чонки хотят, чтобы я оставалась с ними подольше и приходила на их вечеринки. Я думаю, это будут молодежные ве­черинки, мне кажется, что дома у нас таких не будет”. Она говорит о том, что чувствует себя более приспособленной в социальном плане, и о том, что сверстники стали любить ее больше. Только к концу беседы Барбара опять демонстри­рует явное желание зацепиться за ситуацию консультирования, но она решительно оставляет эту мысль.

Она все еще пытается продолжить беседу, хотя время за­кончилось. Она смотрит на свой список, снова пытается вспомнить то, что забыла. Консультант говорит: “Мы могли бы разговаривать еще долго, не правда ли?” Она отвеча­ет: “Да, но мне кажется, я задала все вопросы, которые хо­тела”. Потом она начинает подводить беседу к завершению, говоря об улучшении, которое она в себе чувствует. “Вы зна­ете, до сих пор меня интересовали только обязательства и достижения. Теперь я думаю, что достижения и развлече­ния со сверстниками можно научиться совмещать. Я могу проделать нечто оригинальное, и они, возможно, даже не догадаются об этом, но я буду веселиться и развлекаться с ними и не буду чувствовать себя не такой, как они, или луч­ше их”. Она искренне благодарит консультанта за получен­ную помощь и прощается.

В этих фрагментах отражены удовлетворительные ре­зультаты серии терапевтических сеансов. Как только де­вочка обрела достаточную независимость и уверенность в себе, она почувствовала, что может расстаться с консуль­тантом. Ее пугала мысль о полной независимости, но в конце концов она посчитала эту проблему не более серьезной, чем те вопросы, с которыми она день за днем сталкивалась в ходе терапевтических сеансов. Постепенно Барбара приходит к пониманию того, что ей хочется завершить лечение, и осуществляет это решение, чувствуя, как она говорит, “ком в горле”, но признавая, что это ненадолго. Процесс консультирования достиг своей цели, помог девочке стать более организованным человеком, ориентированным на здоровые цели, которые она четко видит и в пользу которых делает трезвый выбор. Она не освободилась от проблем, и не было с ее стороны каких-либо попыток достичь искусственных целей. Она смогла освободиться от сковывающих ее противоречий, которые затрудняли ее движение к решению проблем, и это помо­жет ей быть более успешной и более зрелой личностью в будущем. Она не достигла абсолютного инсайта относительно своего поведения, но это и не было целью консультирования. Она пришла к тому, что можно было бы назвать “действующим инсайтом”, достаточным, чтобы дать ей возможность решать насущные проблемы и продол­жить рост, который неизбежен. Может быть, когда-нибудь в будущем ей понадобится дополнительная помощь, но такая вероятность резко снижена за счет достигшей и воз­росшей эмоциональной зрелости.

Роль консультанта. Только что описанный пример на­глядно отражает роль консультанта, которую он выпол­няет в процессе приведения терапии к здоровому завершению. Однако мы можем выделить составляющие его поведения на завершающем этапе терапии в более общем виде.

Важно, чтобы терапевт был внимательным к успеху клиента, и, как только возросшая независимость станет очевидной, он должен вынести на обСуждение возможность завершения терапевтических сеансов. Если этого не сделать, клиент может почувствовать, что консультант не хочет, чтобы он уходил. В одном из случаев миссис Дж. на предпоследней беседе рассказывает, как успешно она по­ладила со своей дочерью, подчеркнув, что “теперь все из­менилось”.

Наступила длинная пауза. Консультант сказал: “Поскольку дела идут так гладко, и, на мой взгляд, все уже достаточно проработано, я хотел бы спросить вас, как долго вы с Патги еще хотели бы приходить к нам”. Миссис Дж. засмеялась и ответила: “Я бы тоже хотела это знать”. После некоторого обсуждения они договорились, что встретятся еще раз, и все.

Очевидно, что миссис Дж. испытала чувство облегче­ния оттого, что консультант сам затронул этот вопрос.

Вероятно, нет необходимости добавлять, что консуль­танту не следует делать попыток удерживать клиента, даже если он чувствует, что не все проблемы до конца решены и инсайт не завершен. Если клиент наметил приблизи­тельные цели и обладает достаточным мужеством и уве­ренностью, чтобы работать над ними, то после заверше­ния консультирования эффективность его самоосозна­ния, эффективность его действий при движении к цели будут скорее увеличиваться, нежели уменьшаться. Кон­сультант должен научиться получать личное удовлетворе­ние от успехов клиента на пути роста, а не от поддержания его зависимости.

Некоторые терапевты, например, Ранк, поддержива­ют такую точку зрения, что жесткие временные границы должны быть установлены заранее. Это кажется не совсем разумным. Окончание работы должно определяться в ос­новном самим клиентом, опять же при непосредственной помощи консультанта, который уточняет спорные момен­ты, возникающие в связи с завершением терапии. Если они разрешены, мы можем быть уверены, что клиент сде­лает более зрелый выбор.

Как правило, окончание работы наступает раньше, а не позже срока, ожидаемого консультантом. Мы настолько привыкли мыслить в терминах нерешенных проблем, что не можем в достаточной степени осознать готовность кли­ента вновь “управлять своей лодкой”. Зачастую темп заключительной беседы настолько превышает темп предшествующих сессий, что консультант не успевает полностью осознать значение всего материала. Было проделано так много шагов, клиент уже достиг такой уверенности в собственных силах, что консультант с нетерпением ждет дальнейших бесед, предвкушая решение всех проблем, с кото­рыми столкнулся клиент, позабыв, что эти шаги и эта уве­ренность уже сами по себе показатель того, что конец бли­зок и что дальнейшая помощь уже не нужна.