Психотерапия, здоровье и мотивация

 в раздел Оглавление

«Мотивация и личность»

Глава 15

Психотерапия, здоровье и мотивация

Удивительно, что экспериментальные психологи до сих пор не предприняли попыток исследования феномена психотерапии, который, как мне кажется, может стать "золотой жилой" психологии. В результате успешно проведенной психотерапии люди начинают иначе смотреть на мир, иначе мыслить, иначе учиться. Меняются их мотивы, эмоции, их отношение к миру и друг к другу. Психотерапия может даже изменить внешний облик человека, улучшить его соматическое здоровье, повысить интеллект. Она дает нам уникальную возможность проникнуть в глубинную природу человека, обнажить его сущность, повлиять на его характер. Однако, несмотря на все вышесказанное, в большинстве трудов, посвященных проблемам научения, восприятия, мышления, мотивации, социальной психологии, психофизиологии и т.д., вы не найдете даже упоминания о психотерапии.

Совершенно очевидно, что теория научения, например, получила бы огромный толчок к развитию, если бы попыталась учесть эффект научения, сопутствующий семейной жизни, дружбе, свободным ассоциациям, успехам в работе, не говоря уж о столь назидательных событиях человеческой жизни как трагедия, конфликт или страдание.

Мы обнаружим еще одно средоточие крайне важных проблем, если рассмотрим отношения, сопровождающие процесс психотерапии, в социально-психологическом ракурсе, как частный случай социальных или межличностных отношений. На основании уже имеющихся у нас данных мы можем говорить, по меньшей мере, о трех стилях взаимоотношений между пациентом и терапевтом – об авторитарном, демократичном и попустительском, – причем, в зависимости от психотерапевтической ситуации, каждый из этих стилей может быть как полезен, так и вреден. Ту же самую классификацию можно применить и для характеристики социально-психологической атмосферы подростковых клубов, для определения стилей гипноза, политических организаций, детско-родительских отношений (300) и форм социальной организации в сообществах человекообразных обезьян.

Любой мало-мальски тщательный анализ целей и задач психотерапевтической практики убеждает нас в неадекватности ортодоксальной теории личности, ставит под сомнение правомерность исключения проблемы ценностей из официальной научной доктрины и показывает ограниченность общепринятых представлений о здоровье, болезни, лечении и исцелении. Я прихожу к печальному выводу, что наша культура до сих пор не выработала сколько-нибудь приемлемую систему ценностей, и поэтому мы просто боимся браться за исследование столь сложного феномена как психотерапия, который может и должен стать одним из разделов общей психологии.

У психотерапии есть несколько средств, несколько способов достижения здоровья. Среди них:

  1. экспрессивные акты или акты самовыражения (завершение незавершенного действия, самовысвобождение, катарсис), образцы которых представлены в высвобождающей терапии Леви;
  2. удовлетворение базовых потребностей (поддержка, одобрение, опека, любовь, уважение);
  3. устранение угрозы (защита, хорошие социально-экономические и политические условия);
  4. понимание, познание, постижение;
  5. авторитарные методы, внушение;
  6. борьба с конкретными симптомами, способ, применяемый в некоторых видах поведенческой терапии;
  7. самоактуализация, позитивная индивидуализация, рост и развитие.

В более общем контексте, с точки зрения теории личности все вышеназванные способы психотерапии можно охарактеризовать как мероприятия, желательные в социально-психиатрическом плане, направленные на изменение личности.

В этой главе мы попытаемся проследить, что связывает психотерапию и предложенную нами теорию мотивации. Мне кажется очевидным, что удовлетворение базовых потребностей служит одним из важнейших шагов (если не самым важным шагом) на пути достижения главной, конечной цели психотерапии – самоактуализации индивидуума.

Кроме того, мы постараемся показать, что индивидуум удовлетворяет свои базовые потребности, опираясь главным образом на помощь других людей, а потому и сама психотерапия должна быть переведена в плоскость межличностных отношений. Удовлетворение таких базовых потребностей как потребность в безопасности, в принадлежности, в любви, в уважении, имеет огромный целительный эффект, и источником этого удовлетворения могут быть только люди.

Сразу же оговорюсь – мой собственный психотерапевтический опыт достаточно ограничен, я испробовал свои силы только в краткосрочных видах терапии. Специалисты по психоаналитической (глубинной) терапии главным лекарством скорее сочтут инсайт, а вовсе не удовлетворение потребности. Их точку зрения можно понять, ведь они имеют дело с очень больными людьми. Больной человек не в состоянии ассимилировать удовлетворение до тех пор, пока не откажется от инфантильных представлений о себе и о других людях, пока не научится воспринимать и принимать реальность в том виде, в каком она существует.

Впрочем, понимая эту точку зрения, мы можем и готовы оспорить ее. Мы можем указать, что инсайт-терапия должна быть направлена на то, чтобы убедить пациента воспринять возможность хороших межличностных отношений, подвести его к непременно сопутствующему таким отношениям базовому удовлетворению. Инсайт-терапия потому и эффективна, что трансформирует мотивацию индивидуума. И в то же самое время, принцип членения психотерапевтических методов на простые и сложные, на краткосрочные и долговременные, на гратификационные и глубинные, несмотря на очевидную упрощенность, имеет большое эвристическое значение. В настоящее время инсайт-терапия, несомненно, представляет собой не более чем технический прием. Она требует особых условий и специальной подготовки, тогда как гратификационные методы терапии вполне плодотворны даже в обыденной жизни – между супругами, друзьями, коллегами, между учителем и учеником. Это обстоятельство позволяет нам шире взглянуть на феномен психотерапии, позволяет перевести его из чисто профессиональной плоскости в сферу повседневной жизни, другими словами, открывает возможность непрофессиональной, "светской" терапии. Неустанный поиск теоретических последствий разделения психотерапии на профессиональную и непрофессиональную позволит нам понять меру целесообразности каждой.

Исследование эффектов удовлетворения не только будет способствовать развитию гратификационных видов терапии и все более широкому практическому их применению, оно также позволит нам лучше понять глубинные виды терапии, которые, несомненно, отличаются рядом специфических особенностей. Такой подход прямо противоположен ныне существующей практике, при которой эффекты краткосрочных видов терапии истолковываются исключительно в терминах аналитических видов терапии (или инсайт-терапии), в результате чего проблема психотерапии и личностного роста обособляется от психологии, превращается в отдельную, самодостаточную и управляемую автохтонными законами сферу исследования.

В этой главе мы со всей очевидностью продемонстрируем невозможность такого обособления; оно невозможно уже хотя бы потому, что в терапии законы ad hoc не имеют права на существование. Обособленность психотерапии, которую мы наблюдаем ныне, объясняется не только тем, что большинство терапевтов не имеет психологического образования, но и ограниченностью экспериментальных психологов, которым, как мне кажется, больше нравится изучать поведение крыс, нежели природу человека. Другими словами, психотерапия и психология должны сделать шаг навстречу друг другу: первая должна иметь в своей основе прочную психологическую теорию, а вторая должна расширить свои границы, чтобы принять в свои пределы феномен психотерапии. Исходя из всего вышеизложенного, начнем обзор психотерапевтических методов с рассмотрения простых феноменов, а уж затем перейдем к анализу проблемы инсайта.

Некоторые феномены, указывающие на связь психотерапии и личностного роста с удовлетворением базовых потребностей в процессе межличностного общения.

В нашем распоряжении есть многочисленные факты, которые, собранные воедино, доказывают неправомерность исключительно когнитивного или исключительно безличного толкования психотерапии. В то же самое время они вполне укладываются в рамки теории удовлетворения и могут стать убедительными аргументами в пользу социально-психологического подхода к психотерапии и личностному росту.

Психотерапия существовала во все времена, в самых разнообразных человеческих сообществах. Шаманы, лекари, колдуны, мудрые старцы и всеведущие старухи, священники, гуру, а позднее в западной цивилизации врачи довольно часто добивались таких эффектов, которые в то время считались чудом, а мы сегодня называем психотерапевтическими эффектами. В самом деле, великие пророки и чудотворцы заслуживали преклонения не только за способность излечить бурные и очевидные проявления психопатологии, но и за проницательность в отношении ценностной патологии, за предложенные ими способы обретения психологического здоровья и ценностной гармонии. Каждый из пророков по-своему истолковывал сотворенное им чудо, и потому мы не вправе относиться к их интерпретациям слишком серьезно. Ни один из чудотворцев на самом деле не знал, как и почему он добивается чуда.

Диссонанс между теорией и практикой существовал всегда, существует он и в наши дни. Различные психотерапевтические школы постоянно противостоят друг другу, порой их противостояние принимает самые ожесточенные формы. Каждому практикующему психологу, несомненно, приходилось иметь дело с пациентами, излеченными с помощью тех или иных психотерапевтических методов. Благодарный пациент становится яростным апологетом того или иного психотерапевтического направления, он делает вполне естественный для него вывод, что сам факт его излечения подтверждает правоту соответствующей психотерапевтической теории. Его убежденность понятна, однако нам не составит труда привести примеры неуспехов каждой из ныне существующих теорий психотерапии.

Чтобы окончательно запутать вас, скажу, что психотерапевтический эффект может вызвать общение не только с психотерапевтом, но и с терапевтом, с психиатром, с дантистом, с учителем, с медсестрой, с социальным работником, то есть с человеком, ни сном ни духом не ведающим, что такое психотерапия.

Очевидно, что среди всех психотерапевтических школ нет такой, которую можно было бы счесть безукоризненной с практической или теоретической точек зрения. Сегодня мы только в самых общих чертах можем говорить о надежности того или иного психотерапевтического направления, однако в скором времени, я думаю, мы накопим достаточный статистический материал, который позволит нам выстроить иерархию валидности психотерапевтических методов, позволит сказать наверняка, какая из ныне существующих психотерапевтических школ имеет наибольший, а какая – наименьший процент излечения.

Пока же нам не остается ничего другого как признать, что психотерапевтический эффект как таковой в очень малой степени зависит от применяемой терапевтом теории, а может даже и вовсе не имеет под собой никакого теоретического обоснования.

Ни для кого не секрет, что даже среди психотерапевтов одной психотерапевтической школы, например, среди сторонников классического фрейдовского психоанализа, нет двух одинаковых. Они отличаются друг от друга не только степенью даровитости, но и эффективностью проводимого ими лечения. Мы знаем блестящих психоаналитиков, которые внесли большой вклад в психоаналитическую теорию, написали отличные труды по проблемам психоанализа, являются прекрасными педагогами и лекторами, но не имеют на своем счету ни одного излеченного пациента. Есть и другие, которые не писали объемистых книг, чье имя вряд ли запишут золотыми буквами на стенах сокровищницы психоаналитической теории, но, тем не менее, весьма успешно лечащие своих пациентов. Нельзя отрицать тесной взаимосвязи между теоретической даровитостью и терапевтическими способностями, но мы обязаны найти разумное объяснение и этим исключениям.

История медицины знает немало случаев, когда глава той или иной терапевтической школы или ее основатель, несмотря на исключительную терапевтическую одаренность, был не в состоянии передать свое врачебное мастерство ученикам. Если бы дело было только в теории, знании, если бы личность врача не имела никакого значения, то любой умный и прилежный студент мог бы добиться тех же результатов в лечении, каких добивался его наставник.

Во время первой встречи терапевт и пациент, как правило, обсуждают только формальные вопросы (договариваются о времени встреч, об оплате, о лечебной процедуре и т.п.), но даже эта первая встреча зачастую вызывает улучшение в состоянии пациента. Если мы согласимся с тем, что лечение состоит в применении той или иной конкретной техники, то данный феномен останется необъясненным.

Терапевтический эффект наблюдается даже в тех случаях, когда терапевт за время встречи с пациентом не произносит ни единого слова. В моей практике был такой случай. Одна из моих студенток пришла ко мне с личной проблемой. Она говорила битый час без остановки, после чего сердечно поблагодарила меня за помощь и ушла.

Невротические расстройства у молодых людей иногда отступают сами, без помощи терапевта и специального лечения. В данном случае врачует сама жизнь, или, вернее сказать, жизненный опыт. Хорошая семья, дружба, рождение ребенка, успехи в работе, критические ситуации, преодоление трудностей – все эти ситуации и связанные с ними переживания могут иметь огромный терапевтический эффект, причем не только в переносном смысле этого слова; они изменяют структуру характера человека, его отношение к миру. Пожалуй, я даже возьму на себя смелость утверждать, что жизнь (благоприятствующие условия жизни) – лучший врач, что задача специальной психотерапии состоит именно в том, чтобы научить индивидуума пользоваться услугами этого общедоступного доктора.

По свидетельству многих психоаналитиков, улучшение в состоянии пациента может отмечаться во время перерывов в психоаналитическом курсе и после его завершения.

Известно, что в результате успешной терапии улучшается состояние не только самого пациента; но и состояние близких ему людей.

Пожалуй, самым вызывающим из всех упомянутых здесь можно счесть тот факт, что очень часто психотерапевтического эффекта добиваются люди с явно недостаточной психотерапевтической подготовкой или вовсе не имеющие таковой. В качестве примера расскажу о начале моей собственной практики; уверен, что нечто подобное довелось пережить сотням психологов и людей других профессий, имеющих еще более отдаленное родство с психотерапией.

Подготовка психологов в 20-30-е годы, как правило, отличалась крайней конкретностью (она и до сих пор отличается узостью, хотя и в меньшей степени), доходящей до узколобия. Я, тогда еще очень молодой человек, движимый любовью к людям, желанием понять их и помочь им, поступил в университет на факультет психологии. Очень скоро с удивлением для себя я обнаружил, что попал в какое-то странное, почти масонское заведение, где ученые старцы толкуют ощущения, заставляют заучивать бессмысленные слоги и совершать магические обряды жертвоприношения, отправляя крыс в вечное странствие по лабиринту и наказывая ударом тока ни в чем не повинных собак. Более-менее полезными навыками, которые я усвоил в стенах этого храма науки, были умение применять придуманные другими техники исследования и знание статистических процедур.

Однако в глазах простых смертных я обрел ореол психолога, и потому ко мне потянулись люди, желающие получить ответы на главные жизненные вопросы, полагая, что кто, как не психолог, должен объяснить им, почему случаются разводы, откуда возникает ненависть и почему некоторые люди сходят с ума. Я чувствовал себя неуютно от этих вопросов и все же в меру собственных сил и возможностей старался ответить на них. Особенно тяжко в ту пору приходилось провинциальным психологам, тем, что жили и работали в маленьких городках, где люди не только не слышали слова "психоанализ", но ни разу в жизни не видели психиатра, где единственной альтернативой психологу была гадалка, домашний доктор или духовник. Психолог выслушивал вопросы и пытался найти на них ответы. Таким образом, в постоянной тяжбе с неугомонной совестью он обретал первые навыки психотерапии.

Самое интересное, что даже эти неуклюжие попытки врачевания человеческих душ зачастую оказывались успешными, что приводило меня в полнейшее изумление. Я был готов к провалам и поражениям, и их, конечно же, было больше, чем побед, но чем же все-таки объяснить успехи, на которые я даже не смел надеяться?

Несколько позже я обнаружил другой, еще более неожиданный для меня феномен. Я проводил самые разнообразные исследования, в ходе которых мне приходилось составлять подробнейшие истории жизни своих испытуемых. При этом я обнаружил, что несмотря на то, что моя психотерапевтическая подготовка оставляла желать лучшего, а вернее было бы сказать, несмотря на полное отсутствие оной, мне в отдельных случаях удавалось вполне определенным образом повлиять на исследуемое мною личностное нарушение. А ведь я никогда не стремился к этому сознательно, я просто задавал человеку вопросы и писал его историю жизни!

Иногда ко мне обращаются за советом мои студенты, и некоторым из них я советую обратиться за помощью к профессиональным психотерапевтам. При этом я объясняю студенту, в чем, на мой взгляд, состоит суть его проблемы, и почему я считаю целесообразной помощь специалиста. Довольно часто этого оказывается достаточным, чтобы студент сам справился с имевшейся у него симптоматикой.

Подобного рода феномены чудесного исцеления гораздо более доступны взгляду дилетанта, нежели профессионального психотерапевта или психиатра. Последний не склонен верить в чудо, он скептически относится к рассказам о такого рода случаях, однако я со своей стороны замечу, что, если мы возьмем на себя труд проверить их, то окажется, что очень многие из них имеют под собой реальное обоснование; такие случаи – не редкость в практике психолога и социального работника, не говоря уже о священниках, учителях и врачах общего профиля.

Но чем же объяснить этот феномен? Мне думается, его можно понять только в контексте общей социально-психологической теории и теории мотивации. Вы, наверное, заметили, что в каждом из вышеперечисленных случаев существенны не столько осознанные аспекты отношений между терапевтом и пациентом, сколько то, как сам пациент воспринимает терапевта и свои отношения с ним. Если пациент ощущает, что терапевт интересуется им, думает о нем, старается помочь, то это помогает пациенту обрести чувство собственной значимости. Он чувствует себя под защитой человека, обладающего знанием, мудростью, опытом, силой и здоровьем, и его тревога отступает. Он видит, что его готовы выслушать без критики и осуждения, он оказывается в атмосфере искренности, доброты, сочувствия, приятия и одобрения – все это, вместе с вышеназванными факторами, способствует бессознательной уверенности пациента в том, что ему ничто не угрожает, что он любим и уважаем, что его потребности в безопасности, любви и уважении все-таки могут быть удовлетворены.

Очевидно, что если мы рассмотрим уже известные нам психотерапевтические детерминанты, такие как внушение, катарсис, инсайт, поведенческая терапия и др., с точки зрения базового удовлетворения, то мы сможем найти гораздо более убедительные объяснения многим терапевтическим эффектам. В отдельных, не слишком серьезных случаях психотерапевтический эффект можно объяснить исключительно в рамках теории базового удовлетворения. В других случаях, особенно в случаях тяжелых расстройств, судя по всему, требуется комплексное объяснение, для их понимания необходимо учитывать благотворное влияние конкретной психотерапевтической техники. Но даже в случаях самых тяжких расстройств можно и нужно учитывать фактор базового удовлетворения, источником которого служат хорошие межличностные отношения.