«Консультирование и психотерапия»

ЧАСТЬ II. ВВЕДЕНИЕ В КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Глава 3. Когда применяется консультирование

Какова роль анамнеза?

Некоторые читатели сочтут странным тот факт, что мы обсуждаем различные условия, влияющие на выбор ме­тода лечения и задающие направление терапии, не рассматривая при этом предысторию случая, как раз на базе которой (как предполагается) принимаются решения. Мы сознательно опустили этот момент, но, прежде чем окончательно расстаться с этой темой, дадим некоторые по­яснения.

По сути, подробное изучение места и роли, которое занимает анамнез в современной клинической практике и консультативной работе, абсолютно не обязательно. То, что этот вопрос частично утратил свое прежнее значе­ние, - очевидно, но его настоящий статус еще менее ясен. Давайте бегло проанализируем ситуацию, поскольку это имеет отношение к нашему обсуждению.

Полный анамнез, содержащий огромное количество материала относительно развития индивида и его устано­вок со всеобъемлющей картиной его социального бытия и культурных факторов, влияющих на него, чрезвычайно важен для полной диагностики. Не будем заблуждаться на этот счет. Для полного и глубокого понимания важнейших жизненных стимулов и паттернов подробный анам­нез случая является для нас лучшим средством.

Но очевидно то, что временами сбор соответствующей информации о болезни определенным образом затрудняет процесс лечения. Соответственно, мы иногда сталкиваемся с необходимостью весьма нежелательного выбора: либо иметь четкую и детальную диагностическую карти­ну, либо стараться помочь индивиду прогрессировать в решении собственных проблем.

Каким же образом возникает такая дилемма? Когда консультант следует установке на получение подробной информации о клиенте, то последний не мо­жет избавиться от ощущения, что ответственность за решение его проблем постепенно перекладывается на консультанта. Когда консультант говорит: “Я бы хотел, что­бы вы рассказали мне о себе и о ваших проблемах, о ва­шем прошлом, образовании, болезнях, о вашей семье и социальном окружении”, он обязательно подразумевает следующее: “И тогда я смогу рассказать вам, как решить ваши проблемы”. Если в качестве основного метода воз­действия был выбран “средовой подход”, то это не вредит клиенту. Фактически, это может помочь ему почувство­вать себя более готовым к принятию некоторых измене­ний в окружающей обстановке, поскольку они основы­ваются на реальном знании. Если, однако, пациенту пред­стоит консультирование или психотерапия, то этот набор сведений только затруднит лечение. Клиент в ответ на простой тактичный вопрос консультанта рассказывает все, что он может рассказать о себе. В свою очередь, он ожидает получить подробное решение всех своих проблем. Любая попытка заставить его взять на себя ответственность за свою собственную ситуацию, постараться найти какой-то реальный и посильный способ приспособиться, обязательно будет восприниматься как умышленный отказ со стороны консультанта предоставить ему правиль­ные ответы. Для консультанта намного проще работать по такому методу лечения, который будет способствовать независимости клиента и направит его по пути большей зрелости, если при этом не было специальной встречи по изучению прошлого опыта пациентов.

По этой причине приведенные критерии относятся, главным образом, к элементам, не требующим в своей оценке подробнейшей информации о прошлом пациен­та. В большинстве случаев уже на первом сеансе можно сделать предварительное заключение по всем пунктам, определяющим выбор консультирования в качестве ос­новного метода лечения. Степень эмоционального напря­жения почти всегда можно классифицировать при близком наблюдении. Является ли напряжение клиента достаточным, чтобы превзойти по силе дистресс, вызванный процессом обсуждения и раскрытия его проблем, - воп­рос более тонкий, и часто исчерпывающий ответ на него можно получить уже в процессе работы. Есть ли возмож­ность консультативных встреч, является ли клиент отно­сительно независимым от своей семьи - все это обычно понятно уже после первого контакта с пациентом. Точно так же вопросы, относящиеся к возрасту, интеллекту и устойчивости, достаточно легко решаются консультантом просто на основе наблюдения. Чтобы понять, насколько индивид способен выражать тем или иным способом свои проблемы, иногда может понадобиться несколько встреч, а иногда это становится ясно с самого начала.

Вопрос о том, обладает ли клиент определенной способностью уп­равлять своей ситуацией или как-то изменить ее, - самый серьезный. Во многих случаях ответ достаточно од­нозначен. Обычный взрослый, ученик средней школы или студент колледжа почти всегда в состоянии успешно спра­виться с ситуацией приспособления к жизни. Однако дело осложняется, если речь идет об индивидах, имеющих про­блемы, связанные с их собственной неадекватностью или неблагоприятными окружающими обстоятельствами. В таких случаях разумно провести диагностическое иссле­дование, прежде чем принимать решение о наиболее предпочтительном методе. В подобной ситуации начинать терапию, не установив точного диагноза, означает еще глуб­же ввергнуть человека в состояние полной безнадежнос­ти, при этом его собственные недостатки станут еще бо­лее заметны и ужасны для него после достижения им инсайта. Таким образом, даже несмотря на то, что процесс установления диагноза может отчасти повредить консультированию, в данном случае он просто необходим.

Мы можем подвести итог, сказав, что в большинстве случаев консультирование может начинаться сразу, при первой встрече, без диагностического обследования, и что эта процедура полностью оправдана, если консультант точно реагирует на все нюансы происходящего по мере их проявления во время контакта. В других случаях, преж­де чем выбрать тот или иной метод лечения, может потребоваться исчерпывающий анализ ситуации. Необходимо всегда четко осознавать, что главное - это зрелое развитие клиента, и при выборе средств в клинической работе нужно всегда иметь это в виду. Если консультант подробно изучает предысторию болезни, то это должно быть методом, посредством которого он с наибольшей вероятностью сможет помочь человеку достичь нормаль­ной приспособленности к условиям жизни. Если же он отказывается от такой предварительной работы, то по той же самой причине - в этом случае он может без труда до­биться нужного развития клиента, сразу начав лечение, избегая неутешительных обстоятельств, сопутствующих анализу предыстории данного случая.

Вот, в достаточно грубом виде, суть обсуждаемой нами темы. На самом деле вопрос не в том, имеет ли консуль­тант полную информацию о клиенте или он будет игнорировать ее. Вопрос в том, ставит ли он сбор информа­ции во главу угла. Гораздо вероятнее, что в процессе настоящего консультирования, а не при формальном сборе материала для анамнеза индивид гораздо полнее раскрывает истинную динамику переживаний, обнаруживает основные паттерны поведения. Таким образом, консультант постепенно узнает о последовательности глубинных событий, даже несмотря на пробелы в представлениях о поверхностных, внешних событиях жизни клиента.

Заключение

Приходит ли клиент по собственному желанию или его направляют - консультант должен обязательно начать с того, чтобы выработать с самой первой встречи четкое представление о том, какой метод будет наиболее опти­мальным в этом конкретном случае. Если мы тщательно проанализируем этот вопрос, то придем к выводу, что можно сформулировать четкие критерии, на основе которых возможно осуществить более продуманный и обоснованный выбор. Часто решение приходит уже на первой встре­че с клиентом, и уже не требуется полного диагностиро­вания или подробнейшего рассмотрения всего предшествующего опыта клиента. В этой главе мы обсудили критерии, которые соответствуют выбору консультирования в качестве наилучшего метода, критерии использования терапии отдельно для взрослого и для ребенка, и те обстоятельства, при которых противопоказана прямая те­рапия, а основное внимание должно быть сосредоточено на изменении окружающей среды пациента.